Causas Y Manifestaciones Clínicas Del Sindrome De Down

Un síndrome es definido como un conjunto de síntomas y signos que forman un marco de referencia para investigar qué caracteriza una determinada lesión, enfermedad o patología. En este artículo abordaremos el síndrome de Down.

Existen numerosos síndromes originados por una mutación cromosómica. Se concibe como mutación cromosómica al proceso de cambios que genera la reorganización (cambios) cromosómica celular. Muchas mutaciones cromosómicas ocurren durante toda la vida de una persona, la mayoría de estas mutaciones son leves, y generadas por factores externos o hereditarios en los seres humanos. Pero hay numerosas mutaciones cromosómicas que provocan anomalías funcionales, tanto a nivel celular como en el organismo.

Para entender un poco en qué se basan estas mutaciones, es necesario tener un conocimiento sobre qué son los cromosomas. Los cromosomas son estructuras que contienen el DNA (ácido desoxirribonucleico), estos son los encargados de almacenar la información genética en la célula. Los cromosomas están formados por genes; mientras que los genes están formados por DNA y son la unidad fundamental, física y funcional de la herencia (características genéticas que son transmitidas de padres a hijos). En el ser humano existen 22 pares de cromosomas autosomas y un par de cromosomas sexuales en cada célula.

En el estudio de los cromosomas y el número de estos se emplean técnicas especiales, de esa manera se pueden elaborar mapas cromosómicos de la célula humana. Existen técnicas de tinción de los cromosomas para ser visualizados por el microscopio. Los cromosomas se agrupan según su tamaño y patrón de bandas. Por medio de estas observaciones, se puede determinar si existe la presencia de una alteración en cuanto al número de cromosomas.

El síndrome de Down es considerado como una mutación cromosómica, y es el más conocido de entre los síndromes cromosómicos tanto por su frecuencia en los nacimientos de muchas parejas como en las consecuencias clínica de los afectados. Es la mutación más común por aneuploidía (organismo cuyo número de cromosomas difiere del normal o paterno) en los seres humanos. Ocurre en una frecuencia del 0.15% de todos los nacimientos.

Causas del síndrome de Down

Este síndrome se debe a que las células de la persona afectada tienen un cromosoma 21 adicional al par normal, o presentan un material genético adicional del cromosoma 21 unido a otro cromosoma, esto se conoce como trisomía 21. Otra causa del síndrome de Down es la trisomía por translocación Robertsoniana, en la cual el brazo largo del cromosoma 21 y el brazo largo de otro cromosoma acrocéntrico se encuentran unido por su centrómero (porción central constreñida del cromosoma que lo divide en dos), la más común es la translocación entre los pares 14 y 21.

Aproximadamente el 80% de los nacimientos con el síndrome de Down se inicia por una falta de la disyunción en la meiosis materna (división celular). Esta falta se considera accidental y puede suceder a cualquier edad. Sin embargo, se ha determinado que el síndrome de Down se produce por un efecto dependiente de la edad de la madre; las madres de más edad o mayores a los 35 años presentan un riesgo muy elevado de tener hijos con este síndrome.

Los casos de trisomía regular no se consideran hereditarios, es decir, nacimientos de padres que no poseen esta mutación. Sin embargo, en parejas que ya han tenido un niño con síndrome de Down, hay un incremento en las probabilidades de que vuelva a suceder con un siguiente embarazo.

Las causas menos frecuentes del síndrome de Down incluyen la trisomía 21 en mosaico y la duplicación parcial del cromosoma 21. Los pacientes en mosaico presentan una mezcla de células normales y células trisómicas. Esta alteración se debe generalmente a la pérdida por retraso anafásico (fase intermedia de la división nuclear durante la cual los cromosomas son dirigidos a los polos de las células) del cromosoma 21 adicional, en algunas de las primeras divisiones de un cigoto trisómico (célula formada por la unión de un óvulo y un espermatozoide, en la cual hay uno o 3 cromosomas homólogos respectivamente en lugar de 2 cromosomas normales).

La alteración citogenética restante que puede causar el síndrome de Down es la duplicación específica de la región 21q22, esta región debe contener los principales genes (unidad básica de herencia que se encuentra en el cromosoma) cuyo exceso da lugar a las manifestaciones clínicas.

Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Down

Los recién nacidos con síndrome de Down pueden ser prematuros y presentar peso y talla bajos, la talla final aproximada de mujeres es de 145 cm y en los varones de 153 cm. Presentan problemas de alimentación, la cual se debe a una hipotonía (pérdida del tono muscular o arterial) y escasa succión de los alimentos, pero a partir de la adolescencia tienden a ser obesos.

Las bebés nacidos con síndrome de Down tienen el cráneo pequeño, con tendencia a la braquicefalia (cabeza corta). Con un perfil facial aplanado, puente nasal deprimido, fisuras palpebrales cortas, oblicuas hacia arriba y con epicanto.

Los pacientes tienden a tener protrusión lingual lo cual se debe a la hipotonía y la macroglosia (lengua agrandada) relativa, al final sufren de lengua fisurada. Los pabellones auriculares son pequeños y displásicos, el cuello es corto y ancho. En el abdomen pueden desarrollar hernias umbilicales; en las extremidades, además de laxitud o desmayo, tienen manos anchas, con braquidactilia (dedos de las manos y pies anormalmente cortos), clinodactilia del quinto dedo y pliegues palmares transversos; en los pies presentan con regularidad surco plantar y separación entre el primero y segundo ortejos.

La piel tiene un patrón vascular reticulado a temperaturas frías; además es áspera en palmas y plantas. Casi todos los pacientes con síndrome de Down tienen discapacidad intelectual entre moderada y grave, pero a pesar de eso pueden ser autosuficientes en las actividades de la vida diaria e integrarse de manera adecuada en la sociedad.

Entre las malformaciones en órganos internos que pueden estar presentes, destaca la cardiopatía congénita por las altas tasas de mortalidad, se encuentra presente en más del 40% de los casos. Los tipos más comunes de cardiopatía son las que afectan al canal auriculoventricular y la comunicación interventricular.

En el tejido gastrointestinal destacan defectos congénitos tales como el páncreas anular, la membrana duodenal o el ano imperforado. Pueden presentar también la enfermedad de Hirschprung (enfermedad de megacolon dinámico debido a la falla del desarrollo del plexo mesentérico en el área rectosigmoides del colon), también la estenosis anal (estrechamiento o constricción del ano). Igualmente presentan defectos congénitos genitourinarios, entre los cuales se incluyen criptorquidia o hipospadias (abertura uretral anormal, ya sea en la superficie por debajo del glande, vaina peneana o en el perineo).

Otra complicación que hay que descartar, en el periodo neonatal, es la leucemia aguda transitoria, presente hasta en el 10% de los casos, de los cuales un 75% nota resolución espontánea alrededor de los tres meses. El riesgo de presentar leucemia persiste después de este periodo; casi la mitad de los casos desarrolla leucemia aguda linfocítica, y el resto de los casos corresponde sobre todo a casos de leucemia megacarioblástica aguda o M7 muy común en menores de tres años.

En el plano inmunológico, se espera que el paciente tenga un timo pequeño y deficiencia de células T, lo que genera mayor susceptibilidad a infecciones, suelen padecer infecciones respiratorias constante, siendo esto una causa de mortalidad en pacientes con síndrome de Down.

En el sistema endocrinólogo, el hipotiroidismo clínico y subclínico puede estar presente hasta en un 40% de los casos, puede ser congénito en 1% o desarrollarse a lo largo de su vida.

Con respecto a la visión, es muy común que hayan defectos de refracción, también cataratas (opacidad del núcleo del cristalino), estrabismo o nistagmo (movimientos involuntarios del globo ocular). La audición también suele estar comprometida, los pacientes con este síndrome son susceptibles a desarrollar cuadros de otitis, lo que puede generar una disminución en la audición.

Existe una relación entre los pacientes con el síndrome de Down y el desarrollo de Alzheimer (enfermedad que causa demencia), se ha determinado que entre el 15 y 20% de los pacientes con Down pueden desarrollar esta enfermedad, suele manifestarse en individuos a partir de los 40 años de edad.

Cuando los adultos con síndrome de Down se acercan a la vejez, existen un mayor riesgo de que puedan presentar ciertos trastornos de salud mental, como la depresión, la ansiedad, trastornos compulsivos y alteraciones en el comportamiento.

Debido a todos estos síntomas, además de otros que puedan desarrollar, la sobrevida de las personas con el síndrome de Down puede ser variable. Si los síntomas no son tratado con tiempo, los pacientes suelen vivir hasta una edad joven de aproximadamente 30 años. Los bebés con cardiopatías severas, si no son tratados en la brevedad posible, suelen fallecer antes de cumplir el primer año de vida. Sin embargo, las personas con Down que no desarrollan complicaciones mayores en alguno de sus síntomas suelen vivir hasta los 60 años de edad.

Diagnóstico del síndrome de Down

El diagnóstico clínico del síndrome de Down se considera sencillo. Por lo general, en una mujer con un embarazo de entre 5 y 6 meses de gestación, a través de un ecograma morfogenético, se puede diagnosticar si el bebé padece este síndrome, además de saber si el feto es varón o hembra.

Otro método para la confirmación diagnóstica es a través de una caracterización cromosómica, realizando un estudio de cariotipo en sangre. De igual forma, se aplican estas pruebas a muestras de sangre de los padres para verificar que no posean alguna otra mutación.

El diagnóstico prenatal de este síndrome puede realizarse mediante el estudio de un cariotipo en amniocitos fetales (células de la membrana más interna que envuelve al embrión en el útero) o vellosidades coriónicas (filamentos delgados de la superficie del corion, que se hacen vasculares y forman la placenta). El diagnóstico de la trisomía 21 por un estudio de cariotipo es recomendado para mujeres embarazadas con una edad mayor a los 35 años, ya que poseen un alto riesgo de nacimientos con este síndrome. También, es recomendable realizar estos análisis a mujeres cuyo primer embarazo fue de un niño con Down.

Cómo tratar los casos de pacientes con síndrome de Down

Se recomienda primeramente a los padres suministrar toda la información posible acerca de la entidad y corregir conceptos erróneos que se tiene sobre el síndrome. Además, es necesario que los padres acepten el potencial de vida y desarrollo del nacido (su hijo).

Es prioritario realizar una valoración cardiológica lo más tempranamente posible, de ser necesario se puede incluir un tratamiento quirúrgico a los pacientes. Si no existe la presencia de una cardiopatía, al paciente se le debe de realizar una vigilancia constante a largo plazo, para evitar el riesgo de desarrollar una valvulopatía en el corazón.

Pruebas como el tamiz neonatal permiten detectar la presencia de hipotiroidismo congénito, se debe mantener una vigilancia semestral con pruebas hormonales para verificar el funcionamiento tiroideo. En etapa neonatal es conveniente realizar una biometría hemática para detectar datos de reacción leucemoide. Por otro lado, además de descartar las malformaciones gastrointestinales de manera temprana, hay que vigilar los síntomas digestivos, ya que datos como el estreñimiento crónico pueden indicar desde hipotiroidismo hasta la enfermedad de Hirschprung.

Los problemas de alimentación en lactantes son transitorios, por lo que no está contraindicada la lactancia materna; la vigilancia del peso y talla del paciente es importante, para ello se emplean curvas específicas de crecimiento, por lo que es importante comenzar una restricción calórica y de actividad física cuando se detecte sobrepeso.

La relativa deficiencia inmunológica no contraindica la vacunación, y justifica un tratamiento con apego estricto en caso de infecciones.

La determinación de una posible inestabilidad atlantoaxial solo se recomienda en pacientes que planeen hacer deportes o actividades que impliquen flexión súbita del cuello, y en quienes tengan datos de parestesias, hiporreflexia, alteraciones de la marcha o control de esfínteres.

Es importante, en vista de la hipotonía y el retraso del neurodesarrollo, ofrecerles un tratamiento de rehabilitación integral, tanto ocupacional como del lenguaje. Otras valoraciones periódicas que son necesarias y relevantes son las oftalmológicas y audiológicas.

Se debe apoyar su aprendizaje y supervisar posibles problemas de conducta. Los padres de niñas que tengan síndrome de Down deben conocer los posibles riesgos por abuso sexual, porque aunque pueden tener autosuficiencia en las actividades cotidianas, igual necesitan que se las supervise. La polisomnografía está indicada cuando hay sospecha de apnea del sueño y muchos individuos mejoran considerablemente con adenoamigdalectomía.

Hay que tener presente que el hipotiroidismo o la depresión puede confundirse con los síntomas iniciales de Alzheimer, por lo que deben descartarse estas afecciones cuando se sospeche de este problema. Aunque el Alzheimer no tiene tratamiento curativo, sí se les puede dar apoyo y tomar medidas para la incontinencia y la asistencia por cuidadores.

Es relevante ofrecer a las personas con síndrome de Down la dignidad y el respeto que se merecen, por lo que hay que tener presente sus necesidades; médicas, físicas, sociales, emocionales, y seguridad personal.

Referencias bibliográficas

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