Cuidados Paliativos, La Ética Y La Humanidad

Resumen

El siguiente trabajo de revisión bibliográfica detalla con el fin de aplicar y además conocer más a fondo el contenido del tema de estudio y cuando deben ser aplicados tales herramientas del título, en qué tipo de pacientes y que normas están relacionadas en nuestro país con el uso y la aplicación de estos. Método: Se utilizará una técnica narrativa a partir de una revisión en varias bases de datos en un tiempo determinado que permita una comparación de los subtemas propuestos. Resultados y discusión: Después del análisis respectivo de los diferentes subtemas se puso en evidencia ventajas y desventajas de los cuidados paliativos, su dilema ético y diferentes puntos de vista. Además de conceptos útiles como farmacoterapia para el dolor y todo partiendo desde su definición y sus principios. Conclusiones: Los cuidados utilizados con el fin de disminuir el sufrimiento al término de la vida y mejorar la calidad de vida durante una enfermedad son una herramienta que debería estar respaldada por la ley para su uso en diferentes campos de la medicina en todos los países, más aun los que tienen modelos de atención de salud que incluyen los conceptos de la Atención primaria de salud.

Palabras clave: Cuidados Paliativos; Atención al paciente

Introducción

La muerte para el ser humano es un hecho más que biológico, ya que el hombre siempre le ha querido encontrar un sentido. La historia de la humanidad ordena cronológicamente hechos y considera acciones auténticas del ser humano reconociendo u ocultando su postura ante la muerte. El apoyo y el contacto humano en la enfermedad siempre ha sido un punto clave en la dignidad del paciente y su calidad de vida, desde el nacimiento hasta el término de la esta, pues mencionar el nacimiento de los cuidados en salud y del alivio del sufrimiento físico y espiritual es hablar acerca de la historia de la humanidad, del dolor y del desconsuelo como condiciones inherentes a la naturaleza humana.

Desde la década de 1960 los cuidados paliativos surgen como una herramienta más para el personal de salud y en 1990 la OMS acoge el concepto y lo define para 15 países, se amplía para 2002 y actualmente es parte de los modelos de atención de salud de muchos países que lo toman como un reto a cumplir dentro de su índice de desarrollo en salud. El objetivo de este trabajo es dilucidar las aptitudes primordiales requeridas para ofrecer cuidados paliativos primarios, manejo del dolor y de los síntomas, y cuidados al final de la vida de los pacientes, especialmente geriátricos y pediátricos.

Metodología

Se hizo una revisión bibliográfica en las bases de datos ScienceDirect, PubMed, ClinicalKey y Scielo sobre algunos aspectos de los cuidados paliativos en internet tomando como palabras de búsqueda los términos: cuidados paliativos, medicina paliativa, cuidados paliativos geriátricos, cuidados paliativos pediátricos y farmacología en los cuidados paliativos. Desde el año 2012 hasta el 2018. Como resultado de ello se obtuvieron 35 artículos bien clasificados y orientados tras un tamizaje de estos, excluyendo los que contenían información discrepante a los objetivos del trabajo y conservando los que contenían conocimientos útiles.

Discusión y Resultados

Cuidados Paliativos Pediátricos

Los cuidados paliativos pediátricos son los que se proporcionan a niños que son víctimas de una patología que pone en riesgo su vida, por lo que abarca una gran variedad de escenarios clínicos. En Ecuador, los grupos de atención prioritaria incluyen a niños y en materia de atención primaria de salud pone énfasis a los cuidados paliativos, ya que a diferencia de los adultos mayores el impacto psicológico sobre la familia que lastimosamente afronta un duelo es motivo para un tratamiento integral importante.

El Estado, la sociedad y la familia promoverán de forma prioritaria el desarrollo integral de las niñas, los niños y adolescentes y asegurarán el ejercicio pleno de sus derechos; se aplicará el principio de su interés superior, y sus derechos prevalecerán sobre los de las demás personas. De esta manera, las niñas, los niños y adolescentes tienen derecho a su desarrollo integral, entendido como proceso de crecimiento, maduración y despliegue de su intelecto y de sus capacidades, potencialidades y aspiraciones, en un entorno familiar, escolar, social y comunitario de afectividad y seguridad (Art. 45). Para ello, el Estado adoptará, entre otras, la medida de protección, cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades crónicas o degenerativas.

La Association for Children with Life-threatening or Terminal Conditions and their Families (ACT) plantea cuatro categorías de infantes que deben recibir cuidados paliativos . El diagnóstico es sólo una parte del proceso. Es necesario tener en cuenta el espectro de la enfermedad, la gravedad de esta y sus posibles complicaciones, así como las necesidades y el impacto en el niño y la familia. Estas cuatro categorías describen los cuatro tipos de trayectorias de la enfermedad que requerirán la provisión de cuidados paliativos de los niños. 

CATEGORÍA ACT

• Niños en situación de amenaza para la vida y en los que un tratamiento curativo es posible, pero puede fracasar. El CP puede ser necesario durante la fase de pronóstico incierto y cuando el tratamiento falla
  • Cáncer
  • Anomalías cardíacas
  • Curación posible
• Niños en situaciones en las que la muerte prematura es inevitable, pero que pueden pasar largos periodos de tratamiento intensivo dirigidos a prolongar la vida.
  • Fibrosis Quística Distrofias musculares VIH/SIDA con tratamiento antirretroviral
  • Fase de normalidad posterior al diagnostico
• Niños con progresión de su enfermedad, sin opciones de tratamiento curativo, en los que el tratamiento es exclusivamente paliativo y puede extenderse por varios años.
  • Enfermedad de Batten Mucopolisacaridosis VIH/SIDA sin tratamiento antirretroviral
  • Progresiva
• Condiciones con alteraciones neurológicas severas las cuales pueden causar mayor susceptibilidad a complicaciones del estado de salud, en situación irreversible pero no progresiva de la enfermedad, aumentan la probabilidad de una muerte prematura.
• Parálisis cerebral severa
  • Síndromes polimal-formativos
  • Impredecible

Al igual que en metodología pedagógica el primer el elemento para tener en cuenta con los niños que reciben un cuidado paliativo es la comunicación, evitando las palabras técnicas y buscando sobre todo que el niño comprenda la situación desde su punto de vista. Estar sometido a un tratamiento integral de cuidados paliativos supone un proceso de varios pasos con periodos de shock, negación hasta la aceptación de la enfermedad para la cual es necesario aplicar dichas herramientas de comunicación y acompañamiento.

Ya es relativamente claro el procedimiento de cuidados paliativos en un paciente pediátrico, pero lo más importante es tener en cuenta lo que no se debe hacer. En esta situación se debe limitar el esfuerzo curativo. No todo lo técnicamente posible es éticamente aceptable, menos si se causa perjuicio. No debe reanimarse al niño terminal, dializarlo, usar drogas vasoactivas, ventilación asistida, nutrición parenteral o concentraciones elevadas de oxígeno.

Cuidados Paliativos Geriátricos:

Otro grupo prioritario presto a recibir atención de cuidados paliativos son los adultos mayores que debe atenderse de manera especial ya que los adultos mayores tienen necesidades especiales relacionadas con el término de la vida. Las enfermedades agudas o crónicas que se pueden sobreponer añaden complicaciones de dependencia física o mental, sin embargo, la atención y disposición de los cuidados paliativos a este grupo de atención es inversamente proporcional a su necesidad mientras su edad avanza.

Se consideran personas adultas mayores a quienes hayan cumplido o superen los 65 años. El Art. 35, en el Capítulo 3, ofrece para este sector que tanto ha aportado para la sociedad, atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y privado, en especial en los campos de inclusión social y económica, y protección contra la violencia. Para ello, el Estado garantizará (Art. 38) a las personas adultas mayores los siguientes derechos como la atención gratuita y especializada de salud, así como el acceso gratuito a medicinas.

El tomar en cuenta la dignidad del paciente y su aceptación de la finalidad de la condición humana son las 2 posiciones esenciales que orientan al ejercicio de la medicina paliativa en este grupo de pacientes, cumplir con esas dos aptitudes y un pronóstico clínico bien definido podrían ayudarnos a planear y suministrar un cuidado adecuado que integre un manejo activo y paliativo.

Dependiendo del lugar y la cultura de una población, se puede utilizar una metodología práctica en los pacientes. La espiritualidad es el puente entre lo terrenal y lo trascendental, aquello que otorga sentido a la vida de alguien. Es todo aquello que tiene relación entre el individuo y lo que éste considera sagrado, y que se manifiesta de diversas formas, por medio de prácticas religiosas o no. La espiritualidad como parte de los cuidados paliativos ayudaría a los pacientes a una aceptación integral de la culminación de la vida.

También se debe tomar en cuenta la identificación de los pacientes que fallecen en su residencia que son aptos de cuidados paliativos, y su consiguiente inclusión en los programas de cuidados paliativos, ya que muestra una importante oportunidad de mejora especialmente en pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas, sin que existan diferencias por sexo en dicha identificación.

 Dolor y farmacoterapia

Según la Asociación internacional para el estudio del dolor define a este como “una experiencia sensorial y emocional desagradable que se relaciona con un daño tisular o real o potencial, o que se describe en términos de ese daño. 

Cuando nos referimos al dolor lo que primero que debemos hacer es explicar al paciente los pasos que vamos a realizar, empezando desde un examen físico, hasta la interpretación del síntoma, y esto alivia y reduce su impacto emocional y de manera indirecta da cierto alivio al dolor. Si bien es cierto el dolor en pacientes de cuidados paliativos ha aspectos importantes que se deben tener en cuenta, tales como la personalidad, emociones y muchas características que son arte de la calidad humana y el estado biopsicosocial del paciente y su familia.

La explicación es un punto fundamental para la familia y más aún para el paciente en cuidados paliativos, porque cualquier tipo de síntoma puede alertar un avance en la enfermedad, es decir si presenta una molestia en determinada parte, asumirán que se trata de una metástasis, si el caso es de cáncer , del mismo, pero si se tratase de un dolor lumbar no necesariamente sería el empeoramiento de la enfermedad, sin una infección urinaria o dolor muscular por la postración en la que se encuentra el paciente. 

El objetivo de una adecuada explicación es que se le dé a conocer todo tipo de resultado de manera que el paciente tenga una mejor respuesta al tratamiento al que está siendo sometido, ya que si no sucede de esta manera existirá zozobra y temor y reduciría el apego al tratamiento terapéutico que se le dé.

Se habla de un correcto control del dolor cunado a la persona a la que se somete al tratamiento no presenta dolor en gran medida durante un tiempo prolongado, y si lo refiere sea por un tiempo muy corto, por el contrario de habla de un control del dolor no adecuado cuando el dolor presentado esta entre severo y moderado por un tiempo prolongado o en la mayoría del día y necesita de más atención, además de tener efectos adversos.

Cuando hablamos de dolor y su tratamiento es cuando nos referimos a lo farmacológico y varios puntos importantes como la vía de administración, es asé que según el Manual de cuidados paliativos para la atención primaria de salud o a que la vía oral es la vía de preferencia para los fármacos, debido a la facilidad y no molestia para el paciente, y así dar solución a los síntomas que se presentan, pero en el caso de que esta no se pueda dar se presentan también vías de otros tipos es así que se habla de vía subcutánea por medio de catéteres o subcutáneas cuando se administra morfina, ondansetrón, ranitidina; o cuando se habla de medicamentos que se los administra de manera sublingual, transmucosa, transdérmica entre otras, cuando de vía intramuscular se trata, no se la recomienda por el dolor agregado que se la da al paciente y además tiene menos efectividad en tiempo a comparación de a subcutánea.

El uso de fármacos en pacientes con cuidados paliativos tiene ciertas especificaciones que son importantes. Existen veces que muchos de los síntomas son tan violentos que no responden a los fármacos recomendados, a estos se los denomina síntomas refractarios, y la única solución es tratar de bajar el nivel de conciencia por lo que se habla de una sedación paliativa.Las personas con cuidados paliativos en una enfermedad avanzada o en etapa terminal son una parte muy vulnerable por lo que la parte psicológica tiene un papel muy importante, algo parecido a lo que se hablaba en el dolor a pesar que no es la única opción, ya que si de CA se habla pueden utilizarse radioterapia para tratar el dolor provocado por un CA que se ha extendido hasta tejido óseo.

 Manejo farmacológico

La OMS ha realizado una escalera analgésica, en la que se determina un tipo de guía del tratamiento en relación con el dolor en los casos de CA que son los más comunes, la misma consta de tres niveles que señalan los pasos a seguir para la elección de un fármaco en función a la gravedad o intensidad que se presenta el dolor. 

Cada uno de los escalones tienen analgésicos que a su vez pueden ser fusionados con adyuvantes, es decir algunos medicamentos que tienen un efecto analgésico en ciertos dolores presentados o también que los mismo puedan servir como parte del control de los efectos de otro tipo o secundarios de los opioides.

Cuando se inicia un tratamiento farmacológico para el dolor se debe iniciar en el nivel que se localice el tipo dolor, es decir si la persona siente un dolor austero o severo lo idóneo sería administrar un opioide tal como la morfina etc.(27), y no empezar por un medicamento ubicado en el escalón número uno, si se presenta un dolor moderado se debe iniciar con opioides del escalón dos, como por ejemplo tramadol, codeína entre otros, y pues si se trata de un dolor leve usamos los AINES teniendo en cuenta que muchas de las veces estos pueden tener un tipo de efecto techo y deben ser observados por su toxicidad presentada en ciertos casos como es el caso de un sangrado gastrointestinal entre otros. (Grafico 1)(24)

Como hemos tratado de manera somera sobre los opioides estos son los primeros en el manejo de dolores como el severo y moderado que, en casos frecuentes se trata en el cáncer, cabe recalcar que se debe tener una supervisión de estos opioides como la metadona, morfina que no tienen un efecto techo y que haya una ausencia de efectos adversos que no puedan ser tolerados por el o la paciente. Si nos referimos a los efectos adversos nos referimos a la presencia de somnolencia, constipación, vómitos, neurotoxicidad, depresión respiratoria entre otros efectos adversos que están asociados al uso de opioides tales como la resequedad de la boca diaforesis o sudoraciones, prurito entre otras.

 Eutanasia y dilemas éticos

Si bien es cierto el tema de la eutanasia con relación a los planteamientos éticos han generado una controversia muy grande en que, si es aceptable el tomar ese tipo de decisiones, de si vivir o morir, de un paciente que se encuentra en cuidados paliativos, sin embargo, se habla de una sedación y de la eutanasia como tal, que conlleva a dos temáticas que todavía están en discusión y más aun enfocándonos en Ecuador. Eutanasia según la OMS define como “aquella acción del médico que provoca deliberadamente la muerte del paciente.(28) La palabra eutanasia viene del griego eu= bueno y thanatos= muerte, es decir significa buena muerte , pero la parte ética cuestiona como una muerte puede ser buena si en cierta parte se le quita el derecho de vivir al paciente, y por otro lado se abre la pregunta si es humano tener a una persona en agonía con dolor extremo en un estado sin salud solo por respetar ese derecho de vivir, si según la OMS y OPS de argentina nos dicen “la salud es un estado de perfecto bienestar físico, mental y social, y no solo de la ausencia de la enfermedad”.

Si bien es cierto tenemos varios países en el mundo que han abierto el espacio al derecho de vivir o morir en un determinado momento, un derecho que se le atribuye tanto a el paciente como tal, como a sus familiares, dando como un punto de vista que el sufrimiento a más de ser por parte de la persona en cuidados paliativos, es también para su familia, sin embargo desde un punto de vista ético referente a los cuidados paliativos se debe identificar el estado de un paciente, si éste está en una etapa terminal no es un objeto biológico por el que no se puede hacer más, y que su vida de ser prolongada sería algo inútil , pero lo que argumentan en un párrafo de cuestiones éticas de un artículo sobre nuevas perspectivas en cuidados paliativos es que se le debe dar todos los cuidados y atención a un paciente en cuidados paliativos así como un paciente normal , de manera que se lo mantenga y goce de sus derechos, además que por presentar autonomía también tiene derecho de rechazar el tratamiento.

Es importante destacar que cada país tiene su libertad de expresar sobre el tema, tanto en sus intereses políticos, sociales y culturales, además que tiene la libertad de obtener como ejemplo las acciones de otros países en relación a este tema tan delicado como es la eutanasia, pero por lo pronto lo que todos coinciden todas las naciones es dar una atención integral a los pacientes en estado paliativo la eutanasia aún queda en tela de juicio si es ético, bueno, malo, o necesario, pero cada uno decide según sus leyes el tomarla como legitima o mantener la ética por encima del dolor, sufrimiento y demás.

Conclusiones

El análisis de la intervención de medicina paliativa en los grupos de atención prioritaria pediátrico y geriátrico nos permiten apreciar que no todo lo técnicamente posible es ética, clínica y humanamente adecuado. Por ejemplo, en medicina clínica aplicar los protocolos de reanimación es sustancialmente necesario mientras que en medicina paliativa es algo que no se debe tomar en cuenta.

El tratamiento del dolor en pacientes en cuidados paliativos mediante fármacos, se lo realizará de manera en la que el dolor se presente, sea de manera severa moderada o leve, teniendo en cuenta que se hablará de un tratamiento exitoso si el dolor está ausente en un tiempo prolongado.

La ética y la eutanasia aun no van de la mano en su totalidad debido que existen discrepancias sobre el tema, poniendo de por medio el derecho de vivir y por otro lado poniendo como contrapunto el sufrimiento del paciente que lo afecta biopsicosocialmente.

 

Referencias bibliográficas

1.  Sancho MG. Cuidados paliativos : atención integral a pacientes en situación terminal y a sus familiares. 2004;25:39–47.
2.  Manchola C, Brazão E, Pulschen A, Santos M. Cuidados paliativos, espiritualidad y bioética narrativa en una unidad de salud especializada. Rev bioét [Internet]. 2016;24(1):165–75. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422016241118
3.  Arília M, Thero BEO. uidados paliativos. 2016;30(88):155–66.
4.  Sistemática R, Estado S El, Arte D, Portugal E, Pinto S, Martins JC, et al. INFORME ESPECIAL Investigación en cuidados paliativos y Enfermería. Index Enferm (Gran). 2014;23(3):178–82.
5.  Fascioli A. Los Cuidados Paliativos Al Final De La Vida: Expresión Del Reconocimiento Del Otro. Enfermería Cuid Humaniz. 2016;5(2):46.
6.  No Title דוקטורט – גלית אגם.
7.  Ignorosa C, González L. Cuidados paliativos para una muerte digna. Estudio de un caso. Enfermería Univ. 2014;11(3):110–6.
8.  Cruz-Jentoft AJ, Cano LR. Pronóstico vital en cuidados paliativos: ¿una realidad esquiva o un paradigma erróneo? Med Clin (Barc). 2013;140(6):260–2.
9. Gómez-Batiste X, González-Olmedo M, Psy J, Maté J, González-Barboteo Á, Duran Rn N, et al. Principios De La Atención Paliativa. 2011;49.
10.  Barbero J, Bayés R, Benito E, Busquet X. El acompañamiento espiritual en cuidados paliativos. Grupo de trabajo sobre espiritualidad en Cuidados Paliativos de la SECPAL. 2008;1–149.
11.  Molina EH. HACIA EL NUEVO PARADIGMA : :1–16.
12.  Paliativos C. Cuidados paliativos 2008-2012. 2012;
13.  Intercontinental H. Contenido. 2014;
14.  Porras Cantarero JA, Gutiérrez Rada C, Palomares Delgado M, Navarro Marchena L, Navarro Villarrubí S. Revista de neurologia. [Internet]. Vol. 66, Revista de neurología, ISSN 0210-0010, Vol. 66, No Extra 2, 2018, págs. 47-51. [Centro de Orientacion Escolar?]; 2018 [citado el 26 de enero de 2019]. 47-51 p. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6749400
15.  Asamblea Nacional. Constitución del Ecuador. Regist Of [Internet]. 2008;449(Principios de la participación Art.):67. Disponible en: http://www.asambleanacional.gov.ec/documentos/constitucion_de_bolsillo.pdf
16.  Clasificación YSU, Debemos QUE. Acientes tributarios de cuidados paliativos pediátricos y su clasificación ¿ que debemos saber ? 2017;80(1):2017.
17.  Alba RM. ¿ Qué debemos saber sobre los cuidados paliativos pediátricos en los niños ? 2012;285–92.
18.  Período DEL, Remacha CM, García VG, Ochoa MMM. Colaboración Especial. 2015;407–18.
19.  Original T. Revista peruana de pediatría. 2018;69.
20.  Sánchez-García MR, Moreno-Rodríguez M, Hueso-Montoro C, Campos-Calderón C, Varella-Safont A, Montoya-Juárez R. Dificultades y factores favorables para la atención al final de la vida en residencias de ancianos: un estudio con grupos focales. Atención Primaria [Internet]. mayo de 2017 [citado el 26 de enero de 2019];49(5):278–85. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0212656716304024
21.  Alonso-Renedo FJ avie., González-Ercilla L, Iráizoz-Apezteguía I. El anciano con enfermedad avanzada de órgano. Consideraciones desde la geriatría, la medicina paliativa y la bioética. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2014;49(5):228–34. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2013.11.005
22. Ríos IM, Alonso SRL, Caravante SM, Infante LM, Ruiz SIS, García AIM. Prevalencia y tipología de pacientes susceptibles de cuidados paliativos fallecidos en el domicilio Prevalence and typology of patients susceptible. 2018;41:321–8.
23. Directrices de la OMS. Manual de cuidados paliativos para la atención primaria de la salud Instituto Nacional del Cáncer INC Ministerio de Salud.
24. . Ramos RC, Duarte M, Auxiliadora R, López F, Martín M, Reyes R, et al. Edita_ JUNTA DE ANDALUCÍA. CONSEJERÍA DE SALUD Producción Editorial_ARTEFACTO ISBN: xxxxxxxxxxxx Depósito legal_SE-xxxx-09.
25.  Cuidados paliativos Cómo mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer y la de sus familias.
26.  Pessini L, Bertachini L. NUEVAS PERSPECTIVAS EN CUIDADOS PALIATIVOS. Acta Bioeth. 2006;12(2):231–42.
27.  Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina “Alberto Hurtado.” RC. Revista médica herediana : órgano oficial de la Facultad de Medicina ‘Alberto Hurtado’, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru. Vol. 12, Revista Medica Herediana. Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2001. 32-36 p.