Detección De Las Enfermedades De Transmisión Sexual (ETS)

Casi a finales del siglo XX, cuando ya se pensaba que la mayoría de las enfermedades trasmisibles habían dejado de ser una amenaza, una nueva enfermedad se convirtió en poco tiempo en una de las epidemias más graves de los tiempos modernos.

En el verano de 1981, el Centro de Control de Enfermedades Trasmisibles dio a conocer a la comunidad médica mundial y a la población en general una nueva enfermedad caracterizada por un cuadro clínico peculiar, consistente en una infección por gérmenes oportunistas, neoplasias o ambas alteraciones, asociadas todas ellas con una inmunodeficiencia inexplicable; Poco tiempo después se denominó a esta enfermedad SIDA.. Gottied y colaboradores fueron los primeros en hacer referencia a la candidiasis oral en los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); pero oficialmente, las primeras y más completas publicaciones sobre enfermedades bucales en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) las realizaron Lozada-Nur et al en 1982, basadas en lo encontrado en 9 hombres homosexuales.

Losada-Nur en 1989 señaló los indicadores tempranos de las manifestaciones bucales de la infección por VIH e insistió en la presentación clínica, el diagnóstico y la conducta a seguir con estas lesiones. Las enfermedades bucales más comunes son: candidiasis bucal, úlceras aftosas, leucoplasia pilosa, infección bacteriana (por ejemplo: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, E. coli y Shigella), enfermedad periodontal, infecciones herpéticas intrabucales, herpes labial, herpes zóster, verrugas bucales (condiloma acuminado), molusco contagioso y SK bucal; también planteo que la candidiasis es la más común y temprana de las manifestaciones bucales a causa de la infección por el VIH. 

El diagnóstico se realiza por el aspecto clínico y se confirma por cultivo, o mejor por historiología.En cuanto a las úlceras aftosas recurrentes o estomatitis aftosa recurrente, las divide en menores y mayores, y expresa que su causa exacta se desconoce, pero que los mecanismos inmunológicos parecen estar comprometidos; afirma que en los pacientes con historia anterior de padecimientos de úlceras aftosas, estas aumentan su severidad y frecuencia con la infección por VIH.Se estima que el 90% de las personas con VIH/SIDA desarrollarán al menos un problema bucal relacionado con su patología. 

En muchos casos, éste puede ser el primer indicio relacionado con la infección por VIH. Estos pacientes requieren mayor atención odontológica que los no infectados: su sistema inmune está comprometido y, cuando ya reciben tratamiento, algunos medicamentos antirretrovirales disminuyen la salivación. Todo lo anterior aumenta el riesgo de caries, enfermedad periodontal y otro tipo de lesiones en la boca, como crecimientos celulares anormales, infecciones bacterianas e infecciones vírales o por hongos, haciendo necesario que consulten en más oportunidades y requieran de intervenciones tempranas para prevenir daños mayores. 

La educación para la salud bucal en los momentos actuales está encaminada a fomentar conocimientos, crear una conducta positiva para la transformación de su comportamiento, desenvolver destrezas, hábitos y habilidades de autocuidado, el cambio en cuanto a su estilo de vida por uno más saludable en las personas o grupos de individuos más vulnerables hasta llegar a concientizar y capacitar a la población para alcanzar una calidad de vida más saludable.. Las enfermedades bucodentales forman un problema significativo de salud por su elevada prevalencia y fuerte impacto sobre las personas y la sociedad en términos de dolor, malestar, limitación y discapacidad social y funcional. La gran mayoría de los factores de riesgo que se asocian a estas enfermedades se relacionan con un inadecuado estilo de vida y unos hábitos insanos adquiridos a lo largo del tiempo.

Las manifestaciones orales en personas con VIH suelen ser inconstantes, las heridas ligeras pueden llegar a complicarse mostrando que la carga viral ha aumentado y hay daño inmunológico, es significativo que el odontólogo evalué e identifique estas manifestaciones orales ya que estas marcan el avance del VIH. Las manifestaciones orales son a manera de cándida, queilitis, herpes, gingivitis, periodontitis, paperas, etc.

• Candidiasis oral: Ocasiona fastidio, dolor y ausencia del gusto, dañando el bienestar diario de la persona. Se da especialmente en adolescentes, si no hay circunstancias como la diabetes, delgadez extrema, sequedad de la boca, prótesis parciales o totales,se podría pensar que es causada por infección de VIH y se utiliza como signo de su gravedad. 
• Leucoplasia pilosa: Se la conoce como una magulladura hiperplásica de estado benigno que tiene un color blanquecino, al raspado no se deshace y comúnmente se localiza en la lengua, puede encontrarse en un lado o en los dos lados de la legua. 
• Sarcoma de Kaposi: Es conocido como el tumor habitual de las personas con VIH/SIDA, se encuentra en el paladar, mucosa y lengua, es registrado como un tumor que determina el avance del SIDA en la persona por causa de la infección de VIH. Existen cuatro tipos que son el clásico, el endémico, el iatrogénico y el de epidemia (VIH/SIDA). 
• Linfoma no Hodgkin: Después del sarcoma de Kaposi el LNH es el segundo tumor más frecuente asociado al SIDA, afligen al sistema nervioso central, médula ósea, cavidad bucal, tubo digestivo y colon. Se da por desórdenes en células natural killer y es conocido como un cáncer determinante del SIDA. 
• Enfermedad periodontal: Este problema bucal se puede presentar en pacientes con VIH, pueden ser el eritema, gingivitis o periodontitis, estimadas como determinantes de la fase de la infección en la persona. Se da por factor social, genético, inmunológico o comportamiento del individuo en donde las bacterias son importantes para su progresión.
• Patologías de glándulas salivales: Su patogenia no está esclarecida, unos sustentan que no solo puede ser causado por VIH, sino también a los virus que se aprovechan de la ineficiencia del sistema inmune y se asientan en las glándulas. Afecta con más frecuencia a la glándula parótida que a la submandibular causando una anormalidad fisonómica.

Dentro de los factores de riesgo no solamente incluye un contacto sexual, dentro de estas tenemos factores como, inicio de una vida sexual a tempranas edades, nivel de educación, nivel socio- económico es un factor agravante ya que la falta de accesibilidad al sistema de salud y de los métodos de diagnóstico necesarios influyen en que este problema se agrave silenciosamente, sistema inmunológico, tendencias y prácticas sexuales sin protección, así la drogadicción, alcohol, tabaco este desarrolla metabolitos carcinogénicos que conllevan a una anormalidad celular, uso prolongado de medicamentos debido “sustancias que actúan como oxidantes, elementos cuya acción constituye un mecanismo importante en la inducción de transformaciones malignas celulares”.. Además el cambio de pareja sin conocimiento de historial por neoplasia y el número de las mismas son de suma importancia para la transmisión de este virus, estudios indican que hay niveles más altos de infección por este en individuos de etnia negra que en otras.

Virus del papiloma Humano.

Las siglas HPV significa “human papilloma virus”, este es uno de los virus de transmisión sexual actualmente con mayor trascendencia y de prioridad sanitaria, y es por ello que debido a un déficit en la información sobre su asociación en cavidad oral métodos de diagnóstico y tratamiento, es de suma importancia ir a las bases del conocimiento así se describirá definición, genotipos, patogenia y patología y los factores de riesgo que predisponen al huésped a presentar esta patología viral.

Este virus es circular con 8000 pares de bases y es de doble cadena en su estructura, además este virus no presenta envoltura, este afecta directamente al epitelio estratificados queratinizados. Asi mismo la naturaleza de este virus ha hecho que haya un aproximado de 200 genotipos, los tipos HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-33, HPV-35, HPV-39, HPV-45, HPV-51, HPV-52, HPV-56, HPV-58, HPV-59, HPV-68, HPV-73 y HPV-82, se los considera de alto riesgo para desarrollar un futuro cáncer.

La vía de transmisión de este virus es sexual, por lo tanto las prácticas y tendencias son de suma importancia dentro de esta patología, así describen estos autores que durante el acto sexual se produce una ligero micro trauma, siendo este la vía de ingreso de este virus, la mucosa es el terreno ideal para la proliferación de este, todo este proceso ocurre gracias a la unión entre células receptoras y el virus, como la heparan sulfato para HPV-16 y α6 –integrina para el genotipo HPV-6.Virus de papiloma humano en la cavidad bucalLesiones benignas Condiloma acuminado bucal: Son verrugas que aparecen en cualquier zona de la boca ya sea dentro o alrededor de los labios o de la boca, se pueden presentar verrugas simples o en grupos pequeños. Clínicamente la presencia del HPV se manifiesta con mayor frecuencia en labio superior, frenillo lingual, dorso de la lengua, labio inferior y comisuras. Los condilomas son las lesiones clínicas más frecuentes, los cuales son caracterizados por tener la forma de una “coliflor” o presentarse como verrugas vulgares, pueden tener una ligera hiperqueratosis o incluso una superficie no queratinizada, con cambios de coloración superficial (en ocasiones violácea).

La vía de trasmisión la constituyen las prácticas orogenitales contagiadas por el HPV. Clínicamente podemos observar:

• Enrojecimiento: generalmente se presentan manchas rojas o enrojecimiento. Este enrojecimiento puede picar en algunos casos pero no siempre.
• Manchas: Las manchas pueden ser rojas o rosadas se manifiestan protuberancias pequeñas y elevadas que pueden causar dolor al comer.
• Verrugas pequeñas: son generalmente de apariencia de color gris o blanco y pueden ser ligeramente grumosas.  Son causadas por tener relaciones sexuales con individuos que se encuentre infectada. Al ser estas extremadamente contagiosas, se desarrollan con gran facilidad.
• Verrugas Grandes: las verrugas más pequeñas se agrupan formando grandes masas que pueden extenderse a la parte exterior de la boca y a la cara, 
• Los papilomas bucales, en su mayoría, no tienen síntomas en los individuos sanos, pero en enfermos de sida, diabéticos descontrolados, enfermos de cáncer, personas con fallo renal crónico, etc. Pueden causar grandes lesiones y difíciles de tratar. Varias otras causas pueden causar lesiones similares, por eso es de gran significación realizar una biopsia de las mismas, porque solo así se puede determinar que se trata de una lesión por Virus del Papiloma Humano. Es importante destacar que los recién nacidos por vía vaginal, de madres con lesiones del Virus del Papiloma Humano, presentan mayores probabilidades de desarrollar cáncer de laringe en su vida adulta. Esta asociación ha sido demostrada por varios estudios por lo que se recomienda que las madres embarazadas con lesiones del Virus del Papiloma Humano, deben dar a luz a través de una cesárea,.
• Enfermedad de heck o hiperplasia epitelial focal.Es una enfermedad benigna y contagiosa y es una condición caracterizada por la presencia de múltiples y pequeñas placas elevadas o pápulas en la superficie, estas lesiones pueden ser de color similar a la mucosa normal que la rodea o más blanco; las lesiones son asintomáticas y pueden ser encontrados en exámenes de rutina.Esta lesión parece remitir espontáneamente en la mayoría de los casos. El término de Hiperplasia Epitelial Focal o Enfermedad de Heck es introducido por Archard en 1965, para describir múltiples elevaciones nodulares en la mucosa oral.

El diagnóstico diferencial comprende: Verrugas vulgares, condilomas acuminados, papilomatosis oral florida, síndrome de Cowden, liquen plano oral. También se puede incluir los nevos hamartomatosos congénitos como el epidérmico verrugoso y el sebáceo u organoide de localización atípica en la cavidad oral. En los cánceres bucales, se ha determinado la presencia de genoma viral en lesiones benignas y malignas de esta cavidad, se ha encontrado una dependencia etiológica con la infección por Virus del Papiloma Humano y que la detección del tipo viral 16 aumenta el riesgo de incidencia de cáncer bucal.

También se ha manifestado que la detección de Virus del Papiloma Humano tipo 16 en boca se relaciona con la persistencia del virus en el tracto genital y en la progresión de neoplasia intraepitelial cervical (NIC), (Sánchez-Vargas & Díaz Hernández, 2010). La presencia de HPV en la cavidad oral está implicada con lesiones benignas, incluidos el condiloma acuminado bucal, hiperplasia epitelial multifocal o enfermedad de Heck, y lesiones pre malignas y/o malignas que incluyen leucoplasia y carcinoma espino celular, 

Los daños en boca se tratan con cirugía así la criocirugía tiene una eficacia demostrada por estudios científicos entre el 50 y el 100% de los casos, la electro fulguración es también utilizada y con ello se consigue una destrucción de los tejidos por acción térmica y eléctrica del área.(Squiquera, 2006): El láser de dióxido de carbono puede ser útil en el manejo de verrugas extensas o intra uretrales, particularmente en aquellos pacientes que no responden a otros tratamientos. Dado que la energía se absorbe en 0.1 mm de la piel, se alcanzan muy altas densidades en pequeña cantidad de tejido. En el punto de contacto, el tejido se vaporiza. Las ventajas sobre la cirugía convencional son el control de la destrucción, el menor riesgo de sangrado y la calidad de cicatrización.

Hoy en día debe aceptarse que las infecciones por VIH y SIDA es considerad una pandemia. El odontólogo forma parte del equipo de profesionales de la salud, y como tal, está expuesto a tratar con pacientes infectados por VIH y enfermos del SIDA que no lo saben o quienes por temor a ser rechazados en consulta no manifiestan su condición. (OMS: La salud bucodental: repercusión del VIH/SIDA en la práctica odontológica. Washington, DC: OMS, 1995.)La bioseguridad en la práctica odontológica, y el riesgo de transmisión de ciertas enfermedades durante procedimientos relacionados con el tratamiento odontológico, ha cobrado mucho interés en los últimos tiempos. 

Es imposible conocer si un paciente es portador de un proceso infeccioso, por lo tanto, todo paciente debe considerarse de alto riesgo, por lo que debe atenderse bajo las máximas condiciones clínicas que prevengan la contaminación del profesional estomatológico o de otros pacientes. (VIH/SIDA, En la atención de la salud bucal. 2006) Gran número de infecciones pueden transmitirse durante procedimientos relacionados con el tratamiento odontológico , esto no quiere decir que el proceso de tratamiento dental sea el causante de la infección, sino que, al no tenerse en cuenta el área y el ambiente clínico donde se realizan estos procedimientos, existe la posibilidad de contaminación con microorganismos patógenos que pueden causar infección. La fuente de contaminación con microorganismos puede ser el paciente o cualquiera de los miembros del equipo profesional odontológico. Las posibles vías de transmisión son: De paciente a profesional, del profesional al paciente, o entre pacientes.