La Diabetes Mellitus (Coma Hiperosmolar Hiperglucémico)

La diabetes es una unión de enfermedades muy crónicas caracterizadas por una concentración alta de glucosa en la sangre como resultando de un defecto en la secreción de la insulina en el páncreas. (Gonzalez, 2005) La insulina es una de las hormonas producidas por las células beta del páncreas, que son necesarias para la utilización de los depósitos de energía como son los carbohidratos, proteínas, lípidos, donde hace que la glucosa entre al organismo y sea trasladada al interior de las células que luego se transforman en energía, para que tanto los músculos como tejidos tengan un correcto funcionamiento en nuestro organismo. Las personas con diabetes no producen suficiente insulina; la deficiencia de insulina da lugar a hiperglucemia (elevación de la glucemia). De no tener un control adecuado, a largo plazo, la presencia continua de glucosa elevada en la sangre puede provocar alteraciones en la función de distintos órganos, específicamente en los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos.

La función principal de la insulina es mantener los valores correctos y/o adecuados de glucosa en el torrente sanguíneo. Añadir también que la insulina ayuda a las células a almacenar la glucosa hasta que su utilización sea requerida.

Afortunadamente, las personas con diabetes pueden dar pasos para controlar la enfermedad y reducir el nivel de movilidad y mortalidad prematura. (insulclock, 2018)

Fisiopatología

Fisiopatología de la diabetes tipo 1.

La diabetes mellitus tipo uno, se da comúnmente desde la niñez y es considerada una enfermedad inflamatoria crónica que es causada por la destrucción de las células beta en los islotes de Langerhans que se encuentran ubicados en el páncreas. Como se menciona anteriormente, estas células tienen como función principal la secreción de insulina en dan respuesta al incremento de la glucemia. Existen distintas causas por las cuales puede ocurrir la destrucción de islotes: virus, agentes químicos, autoinmunidad cruzada o una predisposición génica. (O., 1999) Durante la etapa previa al inicio de la diabetes tipo 1, un porcentaje del 80% de los individuos se detectan anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos o membrana les de las células β pancreáticas como la descarboxilasa del ácido glutámico 65 y 67, la proteína de choque térmico 65, y contra insulina. Sin embargo, la mayor susceptibilidad para desarrollar diabetes tipo 1 se encuentra en los genes del antígeno leucocitario humano del cromosoma número 6, que contribuyen un 50% de riesgo, y son asociados algunos polimorfismos genéticos en los sitios de unión del péptido. Mediante la identificación de estos anticuerpos en las personas sanas, se les indica el riesgo de desarrollar la enfermedad; por ejemplo, la presencia de anticuerpos contra insulina confiere un riesgo menor, mientras que la combinación de anticuerpos contra células de los islotes y contra GAD o contra insulina representa un riesgo mucho mayor para desarrollar diabetes tipo 1. (Association, 1998)

La amilina es una hormona glucorreguladora que también se da lugar en las células β pancreáticas y se segrega junto con la insulina. La amilina complementa los efectos de la insulina regulando la glucemia postprandial y suprimiendo la secreción de glucagón. La DMT1 también es un estado deficitario de amilina. Los individuos con DMT1 son propensos a otros trastornos auto inmunitarios como la enfermedad de Graves, la llamada tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo, la enfermedad celíaca, la hepatitis auto -inmunitaria, la miastenia grave y la anemia perniciosa. (UCSF, 2012)

Fisiopatología de la diabetes tipo 2

La obesidad mórbida se asocia con el desarrollo de diferentes enfermedades, entre las que destacan la diabetes y la hipertensión. (Sanamé, 2016) La obesidad es una consecuencia de la ingesta continua y desregulada de alimento rico en contenido energético que no es aprovechado como consecuencia de una baja actividad metabólica y/o sedentarismo, por lo tanto, se almacena y acumula en tejido graso. Durante esta situación, el páncreas tiene una hiperactividad por la concentración alta y constante de glucosa en sangre, con una secreción de insulina elevada para conservar la glucemia en niveles normales. Las causas que desencadenan la diabetes tipo 2 se desconocen en el 70-85% de los pacientes; al parecer, influyen diversos factores como la herencia poligénica (en la que participa un número indeterminado de genes), junto con factores de riesgo que incluyen la obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial, historia familiar de diabetes, dieta rica en carbohidratos, factores hormonales y una vida sedentaria. (Baquero, 2010) Los pacientes presentan niveles elevados de glucosa y resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos. Mas del 80 – 90% de las personas tienen células β sanas con capacidad de acoplarse a altas demandas de insulina en obesidad, embarazo y cortisol mediante el incremento en su función secretora y en la masa celular. (A, 2014)Sin embargo, en el 10 al 20% de las personas se presenta una deficiencia de las células β en adaptarse, lo cual produce un agotamiento celular, con reducción en la liberación y almacenamiento de insulina. (E, 2017) La diabetes tipo 2 se asocia con una falta de adaptación al incremento en la demanda de insulina, además de pérdida de la masa celular por la glucotoxicidad. Sin embargo, el receptor a insulina presenta alteraciones en su función. Cuando la insulina se une a su receptor en células del músculo, inicia las vías de señalización complejas que permiten la translocación del transportador GLUT4 localizado en vesículas hacia la membrana plasmática para llevar a cabo su función de transportar la glucosa de la sangre al interior de la célula. (Bautista Rodríguez LM, 2015)

Los diferentes factores de riesgo tanto los conocidos como los adicionales para la diabetes son:

• La Inactividad física.
• En el nucleo familiar de primer grado con diabetes.
• Los miembros de una población de alto riesgo (afroamericanos, latinos, americanos nativos, americanos de origen asiático y nativos de las islas del Pacífico).
• Hipertensos (presión arterial ≥ 140/90 mmHg o que toman medicación para la hipertensión).
• Concentración de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) < 35 mg/dl (0,9 mmol/l) y/o concentración de triglicéridos > 250 mg/dl (2,82 mmol/l).
• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOPQ).
• A1C ≥ 5,7%, ATG o AGA en pruebas previas.
• Otros trastornos clínicos asociados con resistencia a la insulina (obesidad grave, acantosis nigricans [pigmentaciones cutáneas de color gris pardo]).
• Antecedentes de ECV.

Los niños y jóvenes con aumento de riesgo para DMT2 deben valorarse con las mismas recomendaciones de detección sistemática que los adultos. La edad de inicio de la detección sistemática son los 10 años o al inicio de la pubertad, y la frecuencia, cada 3 años. Los jóvenes con sobrepeso (IMC > percentil 85 para edad y sexo, peso por encima del percentil 85 para la altura, o peso superior al 120% del ideal para la altura) y que tienen dos de los siguientes factores de riesgo deben someterse a detección sistemática:

• Antecedentes familiares de DMT2 en un familiar de primero o segundo grado.
• Raza/etnicidad (nativos americanos, afroamericanos, latinos, americanos de origen asiático, nativos de islas del Pacífico).
• Signos de resistencia a la insulina (hipertensión, dislipidemia, SOPQ o pequeño para la edad gestacional al nacer).
• Antecedentes maternos de diabetes o DMG durante el embarazo del niño. (NIH: NIDDK, 2016)

Causas de la diabetes tipo 1

Se desconoce aún la causa exacta de la diabetes tipo 1. Lo que sí se sabe es que tu sistema inmunitario, que normalmente combate las bacterias o los virus dañinos, ataca y destruye las células que producen insulina en el páncreas. Esto te deja con un nivel bajo de insulina, o sin insulina. En lugar de ser transportada a tus células, el azúcar se acumula en el torrente sanguíneo.

Se cree que la diabetes tipo 1 es causada por una combinación de susceptibilidad genética y algunos factores ambientales, aunque todavía no está claro cuáles son esos factores. No se cree que el peso sea un factor en la diabetes tipo 1. (msal, 2005)

Causas de la prediabetes y de la diabetes tipo 2

En la prediabetes —que a la larga puede provocar la diabetes tipo 2— y en la diabetes tipo 2, las células se vuelven muy resistentes a la acción de la insulina, y el páncreas no puede producir la cantidad adecuada de insulina para superar la resistencia. En lugar de pasar a tus células donde se necesita como fuente de energía, el azúcar se acumula en tu torrente sanguíneo.

No se sabe con certeza por qué se da exactamente, aunque se cree que los factores genéticos y ambientales desempeñan un papel definitivo en el desarrollo de la diabetes tipo 2. El sobrepeso está estrechamente relacionado con el desarrollo de la diabetes tipo 2 pero no todas las personas con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso. (KS, 2016)

Manifestaciones clínicas: síntomas y signos.

Los síntomas de la diabetes pueden variar según la cantidad de azúcar en el cuerpo ,para ser claros en el torrente sanguíneo ya que algunas personas, en especial aquellas con prediabetes o diabetes tipo 2, no suelen experimentar síntomas al principio. En la diabetes tipo 1, los síntomas tienden a aparecer rápidamente y ser más graves.

Estos son algunos de los signos y síntomas de la diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2:

• Aumento de la sed
• Ganas de orinar (más frecuentes).
• Hambre extrema.
• Pérdida de peso sin razón alguna.
• La presencia de cetonas en la orina (las cetonas son un subproducto de la degradación muscular y de grasas que se produce cuando no hay insulina suficiente disponible).
• Mucha fatiga.
• Irritabilidad.
• Visión borrosa.
• Llagas de cicatrización lenta.
• Las infecciones frecuentes, como infecciones en las encías, en la piel y en la vagina.
• El entumecimiento u hormigueo en las manos y los pies.
• úlceras que no cicatrizan rapido.

Aunque la diabetes tipo 1 puede aparecer a cualquier etapa de vida, generalmente lo hace durante la niñez y la adolescencia. La diabetes tipo 2, el tipo de diabetes más común, puede aparecer a cualquier edad, aunque es más normal que se de en personas de más de 40 años. (Moustarah F, 2014)

Complicaciones

Las complicaciones de la diabetes a largo plazo se desarrollan de manera gradual. Cuanto más tiempo hace que tienes diabetes (y cuanto menos controlado esté tu nivel de azúcar en sangre), mayor riesgo de complicaciones existe. A la larga, las complicaciones de la diabetes pueden provocar una discapacidad o incluso ser mortales. Las posibles complicaciones incluyen las siguientes:

• Enfermedad cardiovascular. La diabetes aumenta drásticamente el riesgo de sufrir diversos problemas cardiovasculares, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y un estrechamiento de las arterias. Si tienes diabetes, eres más propenso a tener una enfermedad cardíaca o un accidente cerebrovascular.
• Daño a los nervios (neuropatía). El exceso de azúcar puede dañar las paredes de los vasos sanguíneos diminutos (los capilares) que alimentan a los nervios, especialmente en las piernas. Esto puede provocar hormigueo, entumecimiento, ardor o dolor, que generalmente comienza en las puntas de los dedos de los pies o las manos y se extiende gradualmente hacia arriba.

Si no accede al tratamiento, podría perder toda la sensibilidad de las áreas afectadas. El daño en los nervios en relación con la digestión puede causar problemas con náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento. En el caso de los hombres, puede dar paso a la disfunción eréctil.

• Daño renal (nefropatía). Los riñones contienen millones de racimos de vasos sanguíneos diminutos (los glomérulos) que se encargan de filtrar los residuos de la sangre. La diabetes puede afectar este delicado sistema de filtrado. Un daño grave puede conducir a la insuficiencia renal o a la enfermedad renal terminal irreversible, que pueden requerir diálisis o incluso a un trasplante de riñón.
• Daño ocular. La diabetes puede dañar los vasos sanguíneos de la retina (retinopatía diabética), que puede ocasionar a la ceguera. La diabetes también incrementa el riesgo de otras afecciones graves de la visión, como las cataratas.
• Daños en los pies. Los daños en los nervios del pie o un flujo sanguíneo insuficiente en los pies incrementa el riesgo de diversas complicaciones en los pies. Si no se tratan, los cortes y las ampollas pueden dar paso a graves infecciones, que suelen tener una cicatrización deficiente. Estas infecciones pueden, requerir la amputación del dedo del pie, del pie o de la pierna.
• Enfermedades de la piel. La diabetes puede volverte más susceptible a tener problemas dermatológicos, como infecciones bacterianas.
• Deterioro auditivo. Los problemas de la audición suelen ser comunes en las personas diabéticas.
• Enfermedad de Alzheimer. La diabetes de tipo 2 puede incrementar el riesgo de tener demencia o locura, como la enfermedad de Alzheimer. Cuanto más deficiente sea el control del nivel de azúcar en el torrente sanguíneo, mayor será el riesgo. Aunque existen diferentes teorías de cómo pueden estar relacionados estos trastornos, ninguna de ellas se ha demostrado en su totalidad.
• Depresión. Los síntomas de depresión son comunes en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2. La depresión puede afectar el manejo de la diabetes. (MEDICLINIC, 2018)

Prevención de las patogenias.

La diabetes tipo 1 no puede prevenirse. Sin embargo, las mismas opciones de estilo de vida saludable que ayudan a controlar la prediabetes, la diabetes tipo 2 y la diabetes gestacional también pueden ayudar a prevenirla:

• Come alimentos saludables. Elige alimentos con menos contenido de grasa y calorías, y que contenga más fibra. Como frutas, verduras y granos de preferencia integrales. Introduce la variedad para evitar el aburrimiento a la hora de la alimentación.
• Realiza más actividad física. Trata de hacer 30 a 45 minutos por día de actividad física moderada. Haz una caminata rápida diaria, Anda en bicicleta, Practica natación. Si no puedes realizar una sesión de ejercicios larga, puedes divídela en pequeñas secciones al día.
• Elimina las libras (o los kilos) que tienes de más. Si tienes sobrepeso, bajar incluso el 7 % de tu peso corporal, por ejemplo, 14 libras (6,4 kilogramos) si pesas 200 libras (90,7 kilogramos), puede reducir el riesgo de tener diabetes a largo plazo.

Para mantener tu peso dentro de un rango saludable, debes realizar cambios permanentes en tus hábitos alimentarios y de actividad física. Debes motívate recordando los beneficios de bajar de peso, como tener un corazón más sano, más energía y mayor autoestima. (complications, 2016)

Estos son algunos consejos que debe tomar u estudiar para poder controlar su enfermedad:

• Siga el plan de comidas que fue elaborado específicamente para usted, de parte de su médico o nutricionista.
• Realice actividad física durante 30 minutos casi todos los días. Pregunte a su médico qué actividades son las mejores para usted.
• Tome sus medicamentos según las indicaciones.
• Mídase los niveles de glucosa en la sangre todos los días. Cada vez que lo haga, anote el resultado en la hoja de registro.
• Revísese los pies a diario para ver si hay cortaduras, ampollas, llagas, hinchazón, enrojecimiento o si tiene las uñas doloridas.
• Cepíllese los dientes y use hilo dental diariamente.
• Controlar su presión arterial y niveles de colesterol.
• No fumar. (MEDIACLUB, 2015)

Diagnóstico

Los síntomas de la diabetes tipo 1 suelen aparecer de manera repentina y suelen ser el motivo por el cual controlar los niveles de azúcar en sangre. (A, 2014)Debido a que los síntomas de otros tipos de diabetes y prediabetes aparecen más gradualmente o pueden no ser evidentes, la Asociación Estadounidense de la Diabetes (ADA) cuenta con pautas de detección recomendadas. La ADA recomienda que las siguientes personas se realicen un análisis para detección de la diabetes:

• Cualquier persona con un índice de masa corporal mayor de 25, que tengan factores de riesgo adicionales, como presión arterial alta, niveles de colesterol anormales, un estilo de vida sedentario, antecedentes de poliquistosis ovárica o enfermedades cardíacas y que tengan un pariente cercano que padezca diabetes.
• Se recomienda a toda persona mayor de 45 años realizarse un análisis para establecer el nivel inicial de azúcar en sangre; luego, si los resultados son normales, realizarse el análisis una vez cada tres años.
• Se recomienda a toda mujer que haya padecido diabetes gestacional realizarse un análisis para detección de diabetes cada tres años.
• Se recomienda a toda persona a quien le hayan diagnosticado prediabetes realizarse pruebas todos los años. (ADA, 2016)

Pruebas para la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 y la prediabetes

• Examen de hemoglobina en sangre. Este estudio de sangre, que no requiere ayuno alguno, indica tu nivel de azúcar en sangre promedio en los últimos 2 o 3 meses. Ya que mide el porcentaje de azúcar en la sangre unida a la hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en los glóbulos rojos. (Association., 2018)

Si los resultados de la prueba de A1C no son constantes, si la prueba no está disponible o si tienes ciertas afecciones que pueden hacer que la prueba de A1C resulte poco precisa, es posible que el médico use las siguientes pruebas para diagnosticar diabetes:

• Examen de la azúcar en el torrente sanguíneo. Se tomará una muestra de sangre después de haber ayunado durante toda una noche. Un nivel de azúcar en sangre en ayunas menor que 100 mg/dl es considerado normal. El nivel de azúcar en sangre en ayunas de entre o más 100 mg/dl y 125 mg/dl, se considera prediabetes. Si los valores son más altos de 126 mg/dl o más en dos exámenes individuales, lo más probable es tengas diabetes.
• Exámenes orales de tolerancia a la glucosa. Para esta prueba, debes ayunar durante una noche, y se mide el nivel de azúcar en sangre en ayunas. Luego bebes un líquido azucarado y los niveles de azúcar en sangre se analizan varias veces durante las dos horas siguientes. (S, 2016)

Un nivel de azúcar en sangre menor que 140 mg/dl (7,8 mmol/l) es normal. Un valor de más de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) después de dos horas indica diabetes. Un valor de entre 140 mg/dl y 199 mg/dl (7,8 mmol/l y 11,0 mmol/l) indica prediabetes.

Citas Bibliográficas

1. Jordan Valenzuela M, Miralles garcía MD, Ramos Morcillo A, Torres García M. Intervenciones enfermeras ante el paciente diabético. Torredonjimeno: Formación Continuada Logoss; 2009.
2. Addie-Gentle P, Azok J, Azzarello J, Edelman m. Diabetes Mellitus. Guía para el manejo del paciente. Madrid: Williams and Wilkins; 2007.
3. Rodergas I Pages J. Cuidados de enfermería al paciente diabético. Madrid: FUDEN; 2009.
4. Tébar Massó FJ, Escobar Jiménez F. La diabetes mellitus en la práctica clínica. Madrid: Panamericana; 2009
5. Nuttrall F Q. Diet and the diabetic patient. Diabetes Care 1983; 6 (2): 197-207.