Levitación Magnética: Evaluación En Neurocirugía

Introducción

El concepto de la especialización topológica cortical cerebral es el resultado del aporte de muchos científicos. Para mencionar algunos, Descartes describió el sistema visual en 1662; Rolando usó corrientes galvánicas para estimular la corteza, en 1809; Broca estudió la corteza cerebral e identificó el centro del lenguaje expresivo, en 1861; Wernicke describió el área receptiva del lenguaje, en 1874, y William James especuló, en 1890, que la sangre fluía en mayor cantidad a las regiones cerebrales más activas. 

Para mediados del siglo XX, el concepto de la especialización cortical había madurado y la distribución topológica cerebral se parecía a lo que se conoce hoy en día. Brodmann, en 1909, clasificó diferentes regiones del cerebro de manera numérica, basándose en la citoarquitectura. Si bien Brodmann no estudió la función cerebral, su hipótesis era que las diferentes regiones cerebrales definidas por su citoarquitectura podrían tener diferentes funciones. En efecto se comprobó que las áreas originalmente definidas por Brodmann también demarcaban de manera aproximada algunas áreas de función específica determinadas por mediciones electrocorticográficas y por estudios de lesiones cerebrales focales.

Desarrollo

Estas validaciones consolidaron erróneamente al atlas de Brodmann como el estándar de localización funcional cerebral para muchas aplicaciones, aun cuando este atlas es puramente descriptivo de la organización microscópica neuronal y no de la función. Dado que la mayoría de los estudios de activación cerebral por RMF referencian las áreas de Brodmann, este atlas continuará gozando del éxito de la tradición, hasta tanto no se desarrollen mapas más específicos de la función cerebral.

Se han llevado a cabo muchos estudios de RMF en voluntarios sanos que confirman los hallazgos derivados de los diferentes métodos de mapeo cerebral. En este pequeño atlas incluimos algunos casos representativos de activaciones corticales normales realizados en el Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia (IATM)

Protocolos clínicos

• Las tareas que realiza una persona en el aparato de resonancia lo denominamos protocolo. Cada uno de los protocolos está relacionado con la identificación de una función.

Protocolos motores y sensoriales

• Estos protocolos los aplicaremos ante lesiones en el lóbulo frontal o parietal. Las regiones de interés que pretendemos identificar son el área prerrománica y el área posromántica, es decir, la localización del surco central o cisura de Rolando.
• Entre los protocolos clínicos motores, los más comúnmente aplicados son el protocolo de abrir y cerrar la mano y el tapping. En el primero la tarea de activación consiste en abrir y cerrar la palma de la mano. El paciente realiza este movimiento con la mano contralateral al hemisferio en que se localiza la lesión. La tarea de control puede ser mover la mano ipsilateral a la lesión o el reposo, es decir, no mover nada.
• En el protocolo de tapping, la tarea de activación consiste en tocar con cada uno de los dedos de una mano el dedo pulgar de la misma. Para este protocolo la tarea de control puede ser, como en el caso anterior, el reposo o el movimiento de la mano ipsilateral.

Protocolos de lenguaje

• Las funciones del lenguaje se dividen en productivas y receptivas. Las funciones productivas se localizan a nivel frontal y las receptivas a nivel temporo-parietal, formando ambas funciones un continuo en su conexión por el fascículo arqueado.
• Los protocolos más comúnmente utilizados son el protocolo de rimas y la tarea de juicio de líneas. En el protocolo de rimas la tarea de activación consiste en juzgar si dos palabras presentadas visualmente riman o no, en este protocolo, la tarea de control consiste en juicios de similitud física. La tarea de juicio de líneas consiste en que el paciente juzgue si una serie de líneas dispuestas en dos filas paralelas son iguales o no.
• Entre los protocolos de lenguaje productivo, los más útiles en su aplicación para la lateralización y localización del lenguaje son, generación de verbos y fluencia verbal. La tarea de generación de verbos consiste en que para un determinado nombre el paciente diga un verbo. Como tarea control se realizó la fijación de la mirada en un aspa. Esta tarea permite minimizar los movimientos oculares que producen artefactos en la imagen.

Protocolos de memoria

• La aplicación de protocolos de memoria se centra en determinar la integridad funcional del hipocampo y la circunvolución para hipocámpica. Los dos protocolos que han mostrado una implicación de ambos hipocampos son, la memoria de imágenes y el paseo por tu ciudad. 
• En el primer protocolo al paciente antes de empezar se le instruye para que intenten memorizar las imágenes de la tarea de activación, pero no las imágenes de la tarea de control. 
• El paciente indica si la imagen aparece o no apretando un botón u otro de un dispositivo.

Variables relevantes en la aplicación pre quirúrgica de la RMf

La mayor ventaja de la RMF es ser una técnica no invasiva, con una buena resolución temporal y una muy buena resolución espacial. Pero debemos conocer ciertos factores que nos pueden llevar a error.

Corregistro de la imagen funcional en la imagen estructural

La secuencia de RMF aplicada es la coplanar, que se caracteriza por su baja resolución anatómica. Por ello, la imagen funcional debe superponerse a una imagen estructural. En esta superposición existe la posibilidad de error, dada la distorsión que la técnica coplanar produce en los datos anatómicos. Como solución, se plantea reducir la distancia entre los cortes, así se reduce el error en la superposición de imágenes. No todas las áreas de activación son funcionalmente elocuentes:

Por ello, los resultados de la RMF deben complementarse con los datos proporcionados por otros métodos metabólicos, pre quirúrgicos, electromagnéticos o neuropsicologías. Estudios realizados en este sentido deberán aplicar pruebas, electromagnéticas u otros procedimientos de validación para la evaluación pre quirúrgica o postquirúrgica, que permitan ver la validez de la aplicación de cada uno de los protocolos.

Áreas no activadas podrían ser funcionalmente elocuentes

Tras una exploración podría suceder que un área de interés para la función que estudiamos no resultara activada. Este resultado se puede atribuir a condiciones patológicas, efectos de determinados fármacos, alteraciones en los vasos sanguíneos, o efectos de masa del edema circundante a un tumor. La aparición de estas condiciones es infrecuente, pero se deben tener en cuenta. La mejor solución es la validación de los resultados de la RMF con otros procedimientos.

Variables en el cambio de señal

En términos generales, se observa un mayor cambio de señal para los protocolos motores y sensoriales que para las tareas cognitivas. Por ejemplo, para un protocolo motor se observa un cambio de señal cercano al 5%, mientras que para tareas cognitivas más complejas el cambio de señal está entre 0,5% y 1,5%. Dado este bajo porcentaje en el cambio de señal, las medidas que se realicen deberán mantenerse durante un largo periodo de tiempo para obtener una sólida interpretación estadística.

Umbrales de significación aplicados al análisis de las imágenes

Las variaciones en los umbrales producen cambios en el número, la forma y la extensión de las áreas de activación. Estas variaciones las observaremos a lo largo de los ensayos para un mismo umbral de análisis. Estas diferencias no permiten la determinación de unos niveles de significación que admitan identificar un área funcional con precisión. Para este punto no parece existir un acuerdo en la aplicación clínica más allá de fijar un umbral que nos permita identificar las áreas activadas para cada paciente según un criterio clínico.

Los artefactos por movimiento

Diversos factores pueden producir el movimiento de la cabeza mientras se llevan a cabo los 6-12 minutos de registro de un protocolo de RMF. Estos leves desplazamientos suponen un importante problema a la hora de promediar las diversas activaciones de una misma tarea de activación y control. Sin embargo, algunos programas ya incluyen un corrector para el movimiento. A pesar de ello, se debe minimizar la posibilidad de movimientos mediante la fijación de la cabeza con sujeciones.

Conclusión

Previamente a toda sesión de RMF, se describirá al paciente qué es lo que se va a hacer. Explicar el objetivo de la evaluación prequirúrgica al paciente busca su colaboración que es determinante para completar una evaluación fiable. La finalidad es doble, evitar errores en la sesión de resonancia y asegurarnos que el paciente es capaz de realizar la tarea. La explicación de la tarea debe incluir la realización de una práctica sobre la misma. Se recomienda asegurarse de la compresión de las tareas en el momento en que la persona, ya tumbada en el aparato, va a iniciar la sesión.