Melanoma Maligno, Clasificación Y Diagnóstico
Clasificación del melanoma maligno
Melanoma de extensión superficial
Específicamente en esta patología el melanoma de extensión superficial viene a ser el tipo más frecuente, con un aproximado de 70% de todos los casos a nivel mundial. Estudios recientes ya se ha demostrado que no solo afecta a pacientes con factores de riesgo asociados a la edad sino que afecta entre la cuarta y quinta décadas de vida, también se va a localizar en extremidades inferiores y en el tronco de las personas sin ninguna distinción de edad, además de algunas áreas de exposición solar discontinua pero intensa. En un principio tendremos una lesión pequeña de color marrón negruzco o también se puede apreciar una decoloración focal azulada, que progresivamente aumentará de tamaño de forma radial. En la fase de crecimiento vertical invasiva ocurre al alcanzar un diámetro de 2,5 cm, después de meses o años de evolución y esto se interpreta clínicamente por la aparición de un nódulo.
Melanoma nodular
Este subtipo va a tener como concepto base unir aproximadamente el 15% de los casos. Suele presentarse con mayor repetición cuando la persona está entre los 50 y 60 años de vida, y se asocia a extremidades inferiores y tronco. Cuando la lesión es negruzca o azulada como ya se explicó es muy común confundirla con un hemangioma o un hematoma. Subsiguientemente progresa de forma muy rápida hasta que esa misma lesión forma una más pero con características mas nodulares caracterizadas por un color homogéneo entre rojo, azul, negruzco, violáceo o amarronado. Este tipo de lesión descrita con frecuencia logra ulcerarse, y esta llega a ser sangrante, blanda y con bordes cortados a pico. Las lesiones invaden los vasos linfáticos y los vasos sanguíneos, por ende su diseminación es a distancia, y podría metastizar hacia cualquier órgano.
Melanoma lentigo maligno
Este subtipo es el menos común de todos y va a representar solo el 5% de todas las formas, se ha demostrado que es muy frecuente su establecimiento y origen a partir de una lesión precursora. A los pacientes que posean edad avanzada entre los 55 y 70 años los logra afectar en áreas localizadas y expuestas que revelan un daño actínico como en la extensión de los antebrazos, la cara, el cuello, y las manos, donde ya sabemos que son lugares de exposición solar crónica. El tipo presentado es el menos agresivo y que posee una gran evolución precisamente antes de metastizar y crecer radial y a posteriori verticalmente con una aparición de un nódulo con forma de mácula y regularmente sobre elevado.
Melanoma lentiginoso acral
En cuanto al porcentaje de este subtipo abarca el 10% de todos los ya presentados y específicamente se encontraron mayor incidencia en las personas de raza oriental, raza negra y mestizos ya que se halló el componente radial como predominante a diferencia de las personas de test blanca. La característica de estas lesiones son máculas hiperpigmentadas son de bordes irregulares y de color variable comúnmente azul o negro o la combinación de estos dos; muy de vez en cuando se desarrollan nódulos y progresan a úlceras y finalmente sangran, la localización más frecuente es en palmas, plantas y subungueal con mayor asiduidad en el pulgar además de mucosas y en sexo masculino a predominio de pene. Es más habitual encontrarlo en hombres que en mujeres con una frecuencia de (3:1). Cuando comienza la fase vertical ya es notoria la aparición de pápulas, nódulos y destrucción de la uñas, existe también el signo de Hutchinson que se refiere a la hiperpigmentación de color café oscuro en toda la uña y piel adyacente.
Melanoma de mucosas
En cuanto al melanoma bucal se busca establecer el diagnóstico al tener en cuenta tres criterios principales ya que es un tumor muy raro que se constituye alrededor de 4% de todos los melanomas, por ende tiene que existir demostración histológica y sobre todo clínica asociado a presencia de actividad intraepidérmica, preponderantemente la imposibilidad de demostrar otro lugar primario. Suele aparecer entre la sexta y séptima década de la vida. En mucosa vaginal su comportamiento es agresivo ya que al momento del diagnóstico su agresividad es de 85%.
Melanomas del tracto aerodigestivo
Están asociados a un 30 – 37% de lesiones preexistentes. Su localiación mas frecuente es el paladar y la mucosa asociados a traumatismos en personas mayores que usen prótesis, también se ha demostrado a factores químicos (tabaco y alcohol) y la escasa higiene bucal, pero aún están por demostrarse.
El melanoma ocular
Su origen principal es en la coroides y el cuerpo ciliar. La extirpación del globo ocular que se encuentre afectado podría diseminar que la enfermedad se disemine en forma de metástasis de muy difícil diagnóstico que se convierten en indetectables clínicamente llamadas silenciosas porque pueden progresar sin mostrar ninguna evidencia observable hasta que estas mismas progresan y recién se vuelven diagnosticables. Las metástasis extraoculares más recidivantes encontradas son las hepáticas y conllevan a síndromes hepatomegálicos incluyendo en el cuadro clínico ictericia y y ojo de cristal.
Epidemiología del melanoma maligno
Según la OMS cada año han aparecido 160 000 casos nuevos en el mundo de melanoma maligno, lo cual ha provocado que en total el número de casos logre duplicarse por cada 10 a 20 años; se estima también que hay poco más de 57,000 muertes que están relacionadas con esta patología anualmente.
En los últimos años se registró que la mayor incidencia se percibió en mujeres con acerca de 81 134 casos nuevos, respecto a los varones que regiustraron una incidencia de 79 043 casos nuevos (relación varón/mujer 0.97). Según Globocán este registro de casos nuevos de melanoma cutáneo maligno en el 2018 a nivel mundial fue de 258723 casos nuevos que se traduce al 1,6% (13)
En nuestro país en el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana (RCLM) ocupó el 20º lugar de todos los canceres con 192 casos registrados el año 2016. lo que representa el 1.3% del total de canceres ocupando el vigésimo lugar. (10)
Estadiaje del melanoa maligno
Los estadios clínicos del melanoma:
Etapa 0 melanoma (melanoma in situ)
Se va a referir a una lesión que no logra ser invasiva para la dermis, con un bajo potencial metastásico y un gran pronóstico. Un margen de escisión quirúrgica para el melanoma in situ de 5 mm se considera aceptable en opinión del consenso en las directrices actuales.
Etapa clínica I y II
Las dos variables primarias tumorales que logran influir en la etapa temprana de melanomas localizados están estrechamente relacionadas al pronóstico y son aquellas con el grosor del tumor o profundidad. y el estado de ulceración, en melanomas delgados (≤ 1.00 mm o T1), el índice mitótico del tumor entra como una importante variable adicional en el sistema de clasificación actual, reemplazando al nivel de Clark en el antiguo sistema de clasificación.
La presencia de ulceración genera una modificación de «b» en el estadio T, la supervivencia asociado a cuando el paciente tiene 10 años con melanomas T1 y su porcentaje aproximadamente es 92%, en comparación con el otro 50% de los pacientes con melanomas T4. Asímismo, la aparición de úlceras es un fuerte y muy importante predictor en pacientes que tienen melanoma con una tasa de supervivencia de aproximadamente cinco años con valor de 71% en T4a comparando los melanomas T4b que poseen un 53%.
La tasa mitótica asociada a este tumor también se ha reconocido como un factor pronóstico importante en pacientes con melanoma clínicamente localizado, el umbral para definir una lesión como mitogénica es de al menos 1 mitosis/mm2. Cuando se toma en cuenta el índice mitótico, el nivel de Clark pierde su significado en lesiones T1 y por lo tanto se recomienda su utilización sólo si la información del índice mitótico no está disponible para una lesión.
Entre melanomas T1 no ulcerados, la tasa de supervivencia a 10 años es de 95% en las lesiones con índice mitótico menos de 1/mm2 en comparación con 88% en aquéllos con índice mitótico mayor o igual a 1/mm2.
Estadio clínico III
La enfermedad en tránsito o satelitosis (cualquier enfermedad N > 0) estadio III se define por la presencia de metástasis regionales en forma de metástasis ganglionares.
Las determinantes de la etapa N deben incluir el número de ganglios linfáticos afectados, si existen micrometástasis o macrometástasis, presencia de la enfermedad en tránsito o satelitosis y enfermedad ganglionar concomitante. La agrupación por estadios de la enfermedad en estadio III también se ve afectada por la presencia de ulceración en el tumor primario (lo que hace que el escenario sea al menos IIIb). Entre los pacientes en estadio III hay heterogeneidad significativa en el pronóstico de supervivencia a cinco años, que va de 70% en pacientes con melanomas primarios no ulcerados con un único nodo con micrometástasis a 39% en pacientes con ganglios linfáticos metastásicos con enfermedad en tránsito o satelitosis concomitante (N3).
Estadio clínico IV
La enfermedad en este estadío se define por la presencia de metástasis a distancia y se subclasifica entre:
M1, está a su vez se clasifica en orden de pronóstico decreciente en:
• M1a piel distante, subcutánea o metástasis ganglionares.
•M1b metástasis pulmonares o M1c, otras metástasis viscerales no pulmonares o cualquier metástasis a distancia con un nivel elevado de lactato deshidrogenasa.
Diagnóstico del melanoma maligno
Todos los estudios que se le hagan al paciente deben tener base en cuanto a su clínica y al tipo de estatificación en el que corresponde. En lo que respecta a etapas en las que podemos localizar la posibilidad de sufrir la enfermedad como algún antecedente genético ya sea ganglionar o sistémica. En cuanto al método diagnóstico que usa la técnica de la biopsia haciendo una incisión en alguna lesión, que puede ser un melanoma maligno es aún motivo de innumerables controversias pues algunos estudios afirman que este procedimiento podría causar siembra metastásica.
El curetaje y la biopsia por afeitado están completamente contraindicados en cualquier paciente ya que el material que logramos obtener no nos va a determinar la profundidad de impregnación del tumor, este dato es fundamental y sumamente importante para plantearnos una adecuada terapéutica y un pronóstico favorable. En cuanto a los estudios con inmunohistología y las ya conocidas técnicas moleculares hoy por hoy son decisiones muy importantes ya que al evaluar a cada paciente por individual y usando estas innovadoras técnicas nos permitirán llegar a un pronóstico más certero.
