Melanoma Maligno o Cáncer De Piel

 

El melanoma también conocido como melanoma cutáneo o melanoma maligno es un tipo de cáncer de piel , en el cual hay un crecimiento descontrolado de los melanocitos en la zona dermoepidérmica, posteriormente rompen la membrana basal y penetran la dermis , estos son los encargados de proporcionar el pigmento a nuestra piel, y cuando estos proliferan de manera inadecuada se crea un pigmento más oscuro en las áreas afectadas, las cuales son más comunes en la gente de tez blanca, y su localización generalmente es en: Tronco,cuello y rostro. Mientras que en personas de tez oscura es más frecuente en: palmas de las manos, plantas de los pies y debajo de las uñas. Sin embargo , ningún área del cuerpo está exenta a desarrollarlo ya que es uno de los cánceres que se propagan con rapidez a través de la vía linfática a las áreas más profundas de la piel y esto a su vez a cualquier parte del cuerpo, así como a los órganos internos.

Se considera que los principales factores de riesgo que pueden predisponer al desarrollo de melanoma son:

• Radiación solar: Ya que como sabemos estamos constantemente expuestos a una gran cantidad de radiación, pero una de las más asociada al desarrollo de células cancerígenas es la radiación ultravioleta los cuales son considerados rayos invisibles de onda corta que provienen de la energía emitida por nuestra estrella solar, cabe mencionar que en nuestro entorno también se encuentran presentes dentro del ámbito de la medicina en lámparas especiales o de un rayo láser y se usa para eliminar gérmenes, ya que es considerada un potente bactericida o para ayudar a cicatrizar heridas.
• Fenotipo cutáneo: Es la respuesta de nuestra piel a la exposición a la luz solar
• Situación geográfica: Debido a que la localización geográfica puede determinar que tan expuestos nos encontramos a los rayos emitidos por el sol y su efecto sobre nuestra piel,un ejemplo de esto son las islas de San Blas en donde habitan los indios de la tribu Cuna, los cuales son genéticamente albinos y se ha observado que tienen una mayor incidencia a desarrollar neoplasias cutáneas malignas antes de los 30 años.
• Presencia de nevos: Como se ha mencionado anteriormente el melanoma está íntimamente asociado a lesiones pigmentarias elevadas.
• Herencia: Solo el 10% de los casos diagnosticados de melanoma se atribuyen a un modo de herencia dominante y de penetrancia incompleta,
• Hormonas y embarazo:Ya que se ha observado que si durante el embarazo se desarrolla melanoma, al término de la gestación puede volver a manifestarse.
• Inmunosupresión: Esto depende de la capacidad efectiva del sistema inmune de cada persona,mostrando un aumento de la incidencia en pacientes que han sido sometidos a un trasplante de riñón.
• Edad: Hay mayor incidencia en personas mayores de 45 años.
• Sexo: Se ha demostrado que hay tanto una mejor resolución como pronóstico en mujeres.

 

Tipos de melanomas

Hay varios tipos de melanoma de los cuales se hacen referencia a algunos de ellos:

Lentigo maligno 

Afecta las áreas que con mayor frecuencia se encuentran expuestas al sol por un tiempo muy prolongado como sería: cara, cabeza, cuello, las manos y las piernas, suele presentarse entre los 60 y 70 años.

Inicia con una mancha asimétrica,la cual comienza a extenderse hasta formar un nódulo, presentando tonalidades desde marrón, rojo o negro. De extensión superficial: Puede encontrarse en cualquier área del cuerpo, es el más frecuente en la población de tez blanca, apareciendo entre los 40 y 50 años. Inicia como una o varias manchas superficiales con bordes irregulares de crecimiento lento la cual puede durar de meses a años,presentan tonalidades que van desde marrón,rosa,gris o negro. Constituyen el 70% de los melanomas diagnosticados.

Acral

Afecta principalmente las plantas de los pies, aunque puede encontrarse en menor grado en las palmas de las manos, dedos, genitales y la boca. Inicia como una mancha en la cual comienza a desarrollarse un tumor a los pocos meses, presenta bordes dispersos.

Nodular

Se presenta en cualquier zona del cuerpo, sin embargo , suele encontrarse comúnmente en cabeza y tronco, aparece con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres y suele presentarse entre los 50 y 60 años. Se caracteriza por un crecimiento rápido, sin la necesidad de ser precedido por una mancha, sino que se aprecia como una lesión nodular tumoral, presenta una gran variedad de tonalidades que van desde: marrón, rojizo,azulado y negro.

De mucosas 

Es frecuente encontrarlo en la mucosa genital,oral, del tubo digestivo o conjuntiva.

Desmoplásico

Es poco frecuente.

Ocular

Aunque no está relacionado con la exposición al sol, como en la mayoría de los otros tipos. Suele afectar la coroides, cuerpo ciliar y el iris.

Estadios del melanoma

• Estadio 0: El crecimiento de las células anormales está limitado a la capa superficial o externa de la piel.
• Estadio I: El tumor mide hasta 2 mm, sin diseminación a ganglios linfáticos.
• Estadio II: El tumor mide más de 2 mm, sin diseminación a ganglios linfáticos.
• Estadio III: El tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos, en donde pueden aparecer lesiones satelitales alrededor de la lesión principal.
• Estadio IV: Hay diseminación a otros órganos.

 

Esta neoplasia maligna se desarrolla de la siguiente manera

Primero hay que recalcar que el melanoma es un tumor inmunogénico, lo cual significa que es capaz de inducir una respuesta inmune antitumoral local, sin embargo no es lo suficientemente eficaz para poder erradicarlo, ya que también tiene la gran capacidad de evadir al sistema inmune al diseminarse por la vía linfática favoreciendo a su diseminación(metástasis).

Los melanosomas (gránulos enriquecidos de melanina) expresan en su membrana la proteína gp100 la cual es necesaria para su maduración, la cual es ocasionalmente reconocida por los linfocitos T citotóxicos en el contexto de HLA-1, así como la proteína de transmembrana Melan A/MART-1 cuya función es favorecer el funcionamiento de la proteína gp100 antes mencionada, para el desarrollo adecuado de los protectores de melanina dentro de los melanocitos, así como la tirosinasa, Trp 1 y Trp 2,proteínas involucradas en la diferenciación de melanina a partir de tirosina, los cuales son reconocidos como antígenos tumorales específicos favoreciendo a una activación de una respuesta inmune anti-tumoral.

Así como hay antígenos onco-fetales que se suelen expresar en las células tumorales o células de la línea germinal, dentro de estos se encuentran las proteínas: MAGE, BAGE y GAGE, los cuales tienen la capacidad de reactivarse en el caso de la formación de un tumor, contribuyendo al desarrollo de proteínas inmunogénicas.

En el 20%-40% de los casos de melanoma se ha encontrado que expresan el antígeno NY-ESO-1, en los cuales se ha establecido que produce una respuesta tanto humoral como celular con la presencia de linfocitos T CD8+ específicos.

El melanoma ha logrado expresar altos niveles de receptores FasL, que como sabemos están asociados al desencadenamiento de la cascada de caspasas para inducir apoptosis, dichos receptores podrían contribuir a inducir apoptosis de los linfocitos T CD8+ que reaccionen a los antígenos expresados en la superficie de las células tumorales e incluso aquellos circulantes, impidiendo el reconocimiento de las células tumorales.

En la mayoría de los cánceres por no decir que todos, hay características muy particulares como disminución de la expresión de HLA-I en sus superficies celulares, evitando el reconocimiento de las células malignas por parte de los linfocitos T CD8+ y desencadenar el procesamiento de dichos antígenos por la vía citosólica, pasando por desapercibidos los antígenos, esto también se puede presentar debido a la falta de señales de coestimulación, en las células tumorales capaces de expresar en su membrana HLA-II y mostrar una ausencia de las moléculas B7 por parte de células presentadoras de antígenos que interaccionan con CD28 expresado en los linfocitos T, interfiriendo en la activación de la respuesta inmune mediada por los linfocitos T CD4+, nuevamente esto contribuye tanto a la proliferación y diseminación de las células tumorales.

Las células tumorales pueden expresar factores en sus membranas, que contribuyen a inhibir la función de los linfocitos T, entre los cuales se encuentran:

• PD-L1: El cual al unirse a la proteína PD-1 (CD28) expresada en las células T, transmiten una señal inhibitoria,es decir que evita que las células T destruyan las células cancerosas.
• B7-H1: En sí es un receptor antiapoptótico, que recibe una señal de PD-1 para inducir una resistencia contra la muerte mediada por las células T.

 

Ambos tienen la capacidad de estimular la producción de IL-10 en las células T que interceptaron para evitar el reconocimiento de las células tumorales y así inducir la apoptosis de las células T con capacidad de reconocer las células tumorales.

También se sabe que el melanoma secreta citocinas con una potente acción inhibitoria sobre el sistema inmune a nivel local, dentro de las cuales están: El factor de crecimiento transformador beta, IL-6, IL-8,IL-10 y una enzima inmunosupresora llamada Indoleamina 2,3 Dioxigenasa (IDO), la cual se expresa en macrófagos y facilita la tolerancia inmunológica, inhibiendo la proliferación celular de los linfocitos T activados, mediante la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y radicales de óxido nítrico (NO) .

Se ha descrito una línea celular de melanoma conocida como IIB-MEL-J,la cual se caracteriza por contener células pequeñas,células dendríticas y megacélulares con múltiples núcleos, así como de secretar una proteína de 14 kD, conocida como galectina-1 (Gal-1) la cual se une a glicoconjugados en la superficie celular y matriz extracelular, y son capaces de eludir señales de muerte,proliferación y diferenciación, con el objetivo de suprimir o contrarrestar la respuesta inmune efectora antitumoral. Incluso se ha determinado que las células dendríticas que se desarrollan y diferencian en un microambiente rico en Gal-1 no son capaces de efectuar una respuesta inmune de células T, sobre todo T CD8+ para eliminar las células tumorales, sino que ahora crean un balance rico en citocinas para establecer un ambiente tolerante en los lugares de proliferación tumoral.

Diagnóstico

Debemos de comenzar entrevistando a nuestro paciente para recopilar todos los datos necesarios como: Saber cuando apareció la mancha, si ésta ha cambiado de aspecto, si provoca:comezón, dolor o si ha llegado a sangrar. Si presenta antecedentes de cáncer, sobre todo de piel en su familia,así como si tiene facilidad de bronceado o quemaduras. Conforme el ABCDE del melanoma, ya que puede ayudarnos a determinar si el nevo es normal,donde cada letra significa:

• Asimetría: Lunares o nevos con forma irregular, al observar que al partir nuestro lunar por la mitad, estas se muestran completamente diferentes.
• Borde irregular: Son bordes con cortes y ondas.
• Cambios de color: Ya que hay presencia de una gran cantidad de colores en los lunares.
• Diámetro: Lunares que tengan un diámetro mayor a 6mm.
• Evolución: Aquí se destacan los cambios que ha presentado el lunar conforme el tiempo.

 

Es necesario examinar el resto del cuerpo para ver si hay otras áreas afectadas no reconocidas por el paciente,así como para examinar los ganglios linfáticos para notar alguna anomalía. Se puede recurrir a una dermoscopía o dermatoscopía, la cual es una microscopia de epiluminiscencia (ELM) para observar la piel a un mayor aumento, sin embargo si aún no se ha logrado determinar si se trata de un melanoma se puede recurrir a una biopsia de piel en donde se marca el área que se extraerá y se aplicará anestesia local, para enviar la muestra al laboratorio,se deberá establecer la técnica adecuada de acuerdo a el área en donde se encuentre, ejemplo:

• Biopsia por raspado o tangencial: Se raspan las capas superiores de la piel con una navaja de bisturí, generalmente se utiliza cuando hay ligeras sospechas de que se trate de melanoma. Sin embargo está técnica ya se encuentra en declive ya que puede dañar la integridad del melanoma,así como dar falsos positivos.
• Biopsia por punción: Se utiliza un instrumento,el cual se gira en la piel y este logra penetrar todas las capas de la piel, para extraer una muestra profunda, posteriormente se sutura el lugar donde se tomó la muestra.
• Biopsia por escisión o incisión: Generalmente se utiliza esta técnica para evaluar un tumor:
• Escisión: Se extirpa todo el tumor y una pequeña porción de piel sana, este es el estándar de oro para el diagnóstico de melanomas.
• Incisión: Se extrae una pequeña parte del tumor. Se utiliza un bisturí para cortar el espesor de la piel, al terminar el procedimiento se suturan los bordes de incisión.
• Biopsias ¨ópticas¨: En este tipo se encuentra la microscopía confocal de reflectancia(RCM),en la cual no es necesario la extracción de una muestra de piel.

 

En caso de que se sospeche que el melanoma se ha diseminado se recomienda realizar las siguientes pruebas:

• Biopsia por aspiración con aguja fina(FNA):Generalmente se utiliza para biopsias de ganglios linfáticos grandes cerca del melanoma,con el objetivo de determinar si hay diseminación. Se utiliza una aguja fina como el nombre de la técnica lo indica, para extraer fragmentos de del ganglio o ya sea del tumor, se utiliza anestesia local cuando el ganglio se encuentra directamente debajo de la piel y se puede palpar.
• Biopsia quirúrgica (por escisión) de los ganglios linfáticos: Se puede utilizar para extirpar un ganglio linfático agrandado por una escisión pequeña en la piel, se utiliza anestesia local si el ganglio linfático se encuentra debajo de la piel, o si el ganglio es más profundo se recurre a anestesia general.
• Biopsia del ganglio linfático centinela:Con el objetivo de conocer si el cáncer se diseminó a los ganglios linfáticos adyacentes. En esta técnica se inyecta una sustancia radioactiva en el área del melanoma, y después de un tiempo se observa como la sustancia se desplaza a las áreas de los ganglios linfáticos cercanos al tumor y posteriormente se utiliza una cámara para ver si la sustancia se acumulo en los ganglios centinelas o vigilantes.

 

Una vez que obtuvimos nuestras muestras se procede a las pruebas de laboratorio:

• Inmunohistoquímica (IHC).
• Hibridación in situ con fluorescencia (FISH).
• Hibridación genómica comparada (CGH)
• Perfiles de expresión genética (GEP)

 

Estudios por imágenes:

• Tomografía computarizada:Nos permite detectar si un ganglio linfático se está agrandado, o si hay propagación a pulmón o hígado del melanoma.
• Resonancia magnética: Las MRI pueden ser muy útiles para examinar el cerebro y la médula espinal.
• Tomografía por emisión de positrones: También permite detectar si el cáncer se ha propagado
• Análisis de sangre: Aunque no es una prueba diagnóstica para el melanoma, se utiliza para establecer los niveles de lactato deshidrogenasa(LDH) antes del tratamiento, ya que si el melanoma se ha propagado presentaran niveles elevados de esta sustancia.

 

Prevención

• Evitar la exposición al sol por tiempo prolongado.
• Usar protector solar.
• Usar ropa de protección.
• Evitar broncearse artificialmente.
• Determinar qué tipo de piel tienes, para notar cambios alarmantes.

 

Tratamiento

Este depende del tipo y estadio del tumor, así como del estado de salud del paciente:

• Cirugía: Es la más común, la cual consiste en la extirpación total del tumor, junto a una parte de tejido sano a su alrededor.
• Quimioterapia: Es la administración de fármacos anticancerígenos.
• Inmunoterapia/ Bioterapia/ Terapia biológica: La cual consiste en aumentar las defensas naturales del paciente, generalmente las sustancias más utilizadas son los interferones. Se han creado vacunas celulares a partir de modelos murinos y en menor cantidad de humanos para introducir antígenos tumorales ex vivo en las células dendríticas, obtenidas a partir de sangre periférica o médula ósea, para posteriormente inocular al mismo paciente del cual se obtuvieron las células dendríticas con la vacuna celular para estimular la respuesta de los linfocitos T y otras células inmunocompetentes antitumorales.
• Radioterapia: Se utiliza radiación de alta intensidad local, con el objetivo de destruir las células cancerígenas y disminuir su proliferación, generalmente se utiliza para metástasis en cerebro y hueso.