Psicosis De Inicio En La Infancia Y Adolescencia
Es necesario alcanzar un consenso con criterios operativos para la definición de primer episodio psicótico que resulte válida para la intervención clínica(ej. diagnóstico y tratamiento precoz) y la investigación (ej. conseguir muestras homogéneas) (Breitborde y cols., 2009).En la última década ha habido mucho interés en distinguir un grupo de individuos que presentan síntomas psicóticos atenuados, estado mental de alto riesgo de padecer psicosis o antecedentes familiares de primer grado de psicosis(van Os y cols.,2000, 2009 ; Schultze-Lutter y cols., 2011 para revisión crítica de conceptos). La identificación de estos estados mentales de riesgo de psicosis, que pueden preceder al desarrollo de una esquizofrenia (entre 1 de cada 5 y 1 de cada 10 la desarrollaran según Ruhrmann y cols.,2010),tiene importancia clínica y terapéutica. Se caracterizan por la presencia de síntomas psicóticos positivos atenuados, breves o transitorios que generan búsqueda de atención médica. También se incluyen en este grupo las personas con trastorno esquizotípico que presentan deterioro funcional reciente(Schultze-Lutter y cols., 2012) .
Muchos de los pacientes sufren otros trastornos como depresión o anomalías de la personalidad (Schultze-Lutter y cols.,2011). El síndrome de psicosis atenuada es una nueva propuesta diagnóstica pendiente de más investigación de la DSM-5 (DSM-5, 2014).Según las clasificaciones diagnósticas actuales los trastornos psicóticos son síndromes clínicos que incluyen la esquizofrenia, el trastorno bipolar, los trastornos esquizofreniformes, el trastorno esquizoafectivo, la psicosis inducida por fármacos o drogas, la psicosis reactiva breve, la psicosis secundaria a otra patología orgánica, el trastorno delirante y una categoría residual, la psicosis no especificada(CIE-10, DSM-5).
En sus primeras manifestaciones todos estos síndromes clínicos pueden ser indistinguibles. Por esta razón es útil hablar en conjunto de síndrome psicótico.No existen categorías diferentes de trastornos psicóticos para la población infanto-juvenil, en base a la continuidad diagnóstica desde la infancia a la vida adulta fundamentada en la clínica, antecedentes familiares y características biológicas de estos trastornos, tal como expondremos más adelante.
Las psicosis de inicio temprano se definen como aquellas que aparecen antes de los 18 años. Morel en 1890 realiza una de las primeras descripciones en la literatura médica de un niño con síntomas que serían compatibles con una psicosis. A principios del siglo XX con las descripciones de Kraepelin (niño de 14 años con Dementia precox), Sanctis (“Dementis praecocisimma”) o Heller (“Dementia infantilis”) (Mardomingo, 1994),se acepta la existencia de las psicosis en la infancia y la adolescencia. Sin embargo, el valor nosológico de la psicosis (esquizofrenia) en niños ha sido discutido durante años. En la primera parte del siglo XX se reunía bajo el término de “psicosis infantiles” un grupo muy heterogéneo de patologías que incluían todos los trastornos graves de la infancia, también el autismo (Werry, 1992).
En el manual diagnóstico DSM-II(1968), en la categoría de psicosis infantil se incluían la esquizofrenia y los trastornos autistas. A lo largo de la década de los 60 y los 70 y gracias a los excelentes estudios de Kolvin (Kolvin,1971) se asientan las bases clínicas y curso evolutivo para distinguir los trastornos generalizados del desarrollo que incluyen el autismo (niños con alteraciones graves de la comunicación, lenguaje, socialización e intereses con diversos grados de retraso mental) y la esquizofrenia de inicio infantil (niños más mayores con alucinaciones, afecto inapropiado, trastorno del pensamiento e inteligencia normal). Desde la aparición del DSM-IIIen 1980, los niños con psicosis han sido diagnosticados con los mismos criterios que los adultos. Actualmente, la fiabilidad y validez del diagnóstico de la psicosis en los niños y adolescentes están firmemente establecidas (Maziade y cols., 1996; Jarbin y cols., 2003; Helgeland y cols., 2005; Fraguas y cols., 2008; Castro-Fornieles y cols., 2011)
La psicosis de inicio temprano pueden presentar un diagnóstico inestable. Fraguas y cols. encuentran en un grupo de psicosis de inicio en la adolescencia que el diagnóstico más estable a los dos años es la esquizofrenia (100%), seguido del trastorno bipolar (71,4%), y con menor estabilidad están el trastorno esquizoafectivo, la psicosis reactiva breve y el trastorno esquizofreniforme (50%) y con la más baja estabilidad diagnóstica se muestra la psicosis no-especificada (16,7%); por otra parte, el acuerdo diagnóstico desde el inicio al año es del 54,2% y entre el primer año y el segundo año es del 95,7%, indicando que la estabilidad diagnóstica se alcanza transcurrido el primer año (Fraguas y cols., 2008). En otro estudio de estabilidad diagnóstica a los dos años que incluye 83 pacientes entre 9-17 años con primer episodio psicótico, algunos incluidos en esta tesis, se refiere que la consistencia global del diagnóstico es de 63.9%;el grupo de pacientes con trastorno bipolar es el que alcanza la mayor estabilidad diagnostica con un 92,3%, seguido de los trastornos del espectro de la esquizofrenia con un 90% de estabilidad. Los trastornos depresivos tienen un baja estabilidad (37,5%) y la menor fue para los trastornos psicóticos no especificados (11,7%) y los trastornos psicóticos breves (0%). El funcionamiento psicosocial inicial fue el mejor predictor de diagnostico al seguimiento (Castro-Fornieles y cols., 2011).La esquizofrenia es un trastorno cerebral complejo y debilitante que causa alteración de la percepción, cognición, voluntad, comunicación social y emociones , además, produce experiencias alucinatorias y delirantes. Alrededor de un tercio de los casos de esquizofrenia comienzan antes de los 18 años (Remschmidt y cols., 1994).
Se puede distinguir tres sub tipos de esquizofrenia según la edad de inicio:
- esquizofrenia de inicio en la infancia o de inicio muy temprano ( antes de los 13 años)
- esquizofrenia de inicio en las adolescencia o de inicio temprano(entre 14 y 17 años).-
- esquizofrenia de inicio en la edad adulta (a partir de los 18 años)
La esquizofrenia de inicio en la infancia es muy poco frecuente, se estima que afecta a 1/10.000 niños y no debe (suele)diagnosticarse por debajo de los 7 años. La edad de inicio temprana de la psicosis -especialmente por debajo de los 13 años-se ha postulado que tiene una importante significación clínica y pronóstica. (Amminger y cols., 2011; Driver y cols. 2013).La esquizofrenia de inicio temprano presenta los mismos síntomas clínicos (alucinaciones, delirios, lenguaje desorganizado, aislamiento social, apatía y otros síntomas negativos al menos durante un mes) y las mismas anormalidades biológicas que la de inicio adulto sugiriendo una continuidad y un sustrato neurobiológico común(Kravariti y cols., 2003; Asarnow y cols. 2004) . El estudio del trastorno bipolar en niños y adolescentes ha merecido especial atención en las dos últimas décadas, sin embargo no es una categoría clínica reciente. Las primeras descripciones clínicas de la manía en edad pediátrica se realizaron a principios del siglo XX por Kraepelin. No obstante, hasta hace unos 20 años se ha considerado un trastorno extremadamente raro, lo cual contrasta con el dato que aproximadamente dos tercios de los adultos con trastorno bipolar refieren el comienzo de los síntomas afectivos durante la infancia y adolescencia(Goldstein & Levitt,2006).
Algunos autores señalan que durante la última década hemos podido pasar de una situación de omisión de diagnóstico de los trastornos bipolares en niños y adolescentes a un posible sobre-diagnóstico en algunos contextos (Goldstein & Birmaher, 2013). Pese a que algunos síntomas clínicos necesarios para el diagnóstico son super ponibles a conductas o emociones propias de etapas del neurod esarrollo, especialmente en la edad escolar y adolescencia, los criterios clínicos de DSM-IV TR (y DSM-5) y CIE 10ª para el diagnóstico de trastorno bipolar son idénticos para niños/adolescentes y adultos.
Dado el momento evolutivo en el que irrumpe el trastorno psicótico, la investigación en la población infanto-juvenil ofrece varias ventajas metodológicas por el menor número de variables de confusión: menos acontecimientos vitales adversos en la vida del paciente, menor tiempo de evolución de la enfermedad, menos uso de fármacos y variables sociodemográficas más homogéneas (ej: años de educación).
Curso clínico y pronóstico de las psicosis de inicio en la infancia y adolescencia
La evolución clínica de la psicosis es variable y heterogénea, desde pacientes que tienden a mejorar hasta los que muestran deterioro progresivo. Además, el estudio del curso clínico tiene algunas dificultades metodológicas, siendo la principal, que no existe acuerdo respecto a la definición ya los criterios operativos de remisión clínica y recaída. Por ello, los estudios de seguimiento ofrecen bastante variabilidad en los resultados (Schultze-Lutter y cols.,2011).
La mayoría de pacientes alcanzan la remisión clínica del primer episodio, sin embargo la tasa de recaída es elevada. Los estudios longitudinales naturalísticos muestran que el curso clínico de la psicosis se caracteriza por la presencia de recaídas. Algunos autores encuentran que casi el 80% de pacientes con primer episodio psicótico sufrirán una recaída en los primeros 5 años (Robinson y cols.1999; Rummer y cols.2003). Este dato tiene relevancia clínica, porque a cada recaída se incrementa el riesgo de sufrir síntomas psicóticos persistentes, el tratamiento pierde eficacia y se producen más alteraciones neurobiológicas como disminución de sustancia gris (Ho y cols., 2003; Stephenson y cols., 2000).
En un reciente meta-análisis de estudios de seguimiento y factores de riesgo de recaída tras primer episodio psicótico, se halla que la frecuencia de recaída al año, definida por la presencia de síntomas psicóticos positivos, es del 28%, a los dos años del 43% y a los 3 años del 54% de pacientes. Los factores asociados de forma más potente a la recaída en este meta-análisis son:la escasa adherencia al tratamiento, la persistencia de uso/abuso de sustancias, los comentarios críticos del cuidador y el mal ajuste premórbido del paciente(Alvarez-Jimenez y cols.2012). La mayoría de estudios de seguimiento a medio y largo plazo, especialmente en la esquizofrenia de inicio precoz, coinciden en que el pronóstico es entre “intermedio” y “malo” en el 70% de pacientes (Clemmensen y cols.,2012). Sin embargo, en la cohorte de Melbourne (estudio EPPIC: Early Psychosis Prevention and Intervention Centre) los pacientes con esquizofrenia de inicio precoz tienen mejor pronóstico a los 7 años que los de inicio adulto. Posiblemente, en relación a la detección temprana y al tratamiento altamente especializado que han recibido estos pacientes en este dispositivo (no puede ser generalizado a otros contextos de asistencia) y que debe ser replicado por otros grupos de clínicos e investigadores (Amminger y cols.,2011).Otro estudio en psicosis de inicio en la adolescencia encuentra que los síntomas positivos mejoran durante el primer año, sin embargo los déficits cognitivos permanecen estables en ese período de tiempo. Además, encuentran que el cociente intelectual bajo al inicio del trastorno psicótico aumenta el riesgo de que persistan los síntomas negativos al año de evolución(Wozniak y cols.2008).
Algunos autores señalan que la intervención terapéutica precoz y adecuada, con buena respuesta al inicio de la enfermedad, es un importante factor de buen pronóstico. Precisan que la evolución de la psicosis en los dos primeros años puede predecir el resultado clínico a largo plazo (15-20 años) (Crespo-Facorro y cols.2007; Emsley y cols.2007; Harrison y cols.2001). La literatura científica propone numerosos factores de pronóstico de la esquizofrenia de inicio en la infancia y adolescencia, que incluyen la edad de inicio, sexo, historia familiar de esquizofrenia, intervención precoz, respuesta inicial al tratamiento, respuesta subjetiva al tratamiento, estilo de recuperación, gravedad de los síntomas, presencia y severidad de síntomas negativos, rendimiento cognitivo, latencia de movimientos rápidos de los ojos, anormalidades estructurales cerebrales, signos neurológicos menores, discinesia tardía, presencia de acontecimientos vitales adversos, bajo funcionamiento premórbido, aislamiento social, y especialmente, el tiempo transcurrido entre la aparición de la sintomatología psicótica relevante y el primer tratamiento o “duración de la psicosis no tratada”(McClellan y cols., 2013).
De todos ellos, los factores identificados como más consistentes son: el nivel de funcionamiento premórbido, edad de inicio sobre todo por debajo de 12 años, gravedad sintomática a la presentación y duración de la psicosis no tratada (Hollisy cols., 2000; Addington y cols., 2005; Vyas y cols., 2007; Yu-Chen Kao y cols., 2010).Todos estos datos sugieren que la esquizofrenia de inicio temprano puede ser una forma más grave del trastorno.Los datos de estudios longitudinales del curso clínico confirman que existe continuidad diagnóstica desde la infancia y adolescencia a la edad adulta (Golsdtein & Birmaher , 2012).El curso clínico de los trastornos bipolares de tipo I (episodios de manía y depresión) de inicio en la infancia y adolescencia es similar al de los adultos, con episodios de recuperación y recurrencia.
Se han identificado algunas características clínicas particulares del niño y adolescente:el ciclo depresivo es más frecuente en la bipolaridad, la tendencia a mantener síntomas clínicos durante más tiempo y mayor número de episodios y con más síntomas mixtos que en el adulto, El peor pronóstico en los trastornos bipolares de inicio en la infancia y adolescencia se asocia con inicio más precoz, fluctuaciones rápidas del humor, presentaciones mixtas, presencia de psicosis, comorbilidad y psicopatología parental (Birmaher & Axelson 2006).
