Responsabilidad Y Conservación De La Documentación Clínica En Asturias

Introducción

La Historia Clínica es el conjunto de documentos que comprende las valoraciones, datos e informaciones sobre el estado y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Puede ser elaborado en soporte papel, audiovisual, informático o cualquier otro, siempre y cuando se garantice todos los cambios así como quienes lo realizan y cuándo. Contiene toda la información que se considere esencial para el conocimiento verídico y actualizado del la situación del paciente y la identificación de los profesionales que han intervenido en la asistencia. Cumple funciones importantes como el jurisdiccional, el de la investigación, el de la docencia o el de la inspección, evaluación, acreditación y planificación.

Objetivos

Comité Director de seguimiento, averiguar quién es el responsable de la documentación clínica, quién maneja la documentación y cómo, dónde y cuánto tiempo se conserva.

Metodología

• Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente.
• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
• Decreto 51/2019, de 21 de junio, por el que se regulan la historia clínica y otra documentación clínica. BOPA
• Operaciones administrativas y documentación sanitaria. Novedad 2017. Escrito por Gloria Sánchez Casado, Gonzalo J. Mingo
• Decreto 21/1996, de 6 de junio, por el que se regula la organización y funcionamiento del sistema de archivos administrativos del principado de Asturias.

Resultados

El Comité Director de Seguimiento de la Historia Clínica del Principado de Asturias depende de la Dirección General. Sus funciones consisten en la coordinación de las Comisiones de Historia Clínica y Documentación de las Áreas Sanitarias; la normalización de la estructura y el orden de los documentos y registros en la historia clínica, como también del personal encargado de su realización; la definición de criterios sobre el acceso, expurgo y destrucción de las historias, de las actuaciones en caso de extravío y sobre la custodia especial de determinadas historias clínicas; la evaluación de todas aquellas solicitudes de cambio o evolución en sus contenidos y estructura.

El Decreto 51/2019, de 21 de junio, por el que se regulan la historia clínica y otra documentación clínica también regula cómo debe ser y cómo se gestiona otra documentación clínica como por ejemplo el informe de alta, de urgencia o los certificados médicos y otra documentación relacionada con la salud de los pacientes.

Los módulos de especial custodia, en la historia en papel y en la electrónica, el decreto anteriormente citado establecerá mecanismos específicos. Corresponden contenidos relativos a las áreas de genética, sexualidad, reproducción, salud mental, trasplante de órganos, enfermedades infecciosas, prevención de riesgos laborales y datos relativos a la violencia doméstica.

El responsable de gestionar y custodiar la documentación clínica recae sobre la dirección de los centros y servicios sanitarios. Éstos fijarán las medidas necesarias para asegurar:

• El derecho a la intimidad de los pacientes y el deber de secreto de todo aquel que tenga acceso a la información que contenga la historia clínica o cualquier documentación clínica.
• Creación de medidas técnicas y organizativas de seguridad de acuerdo con la legislación vigente en materia de protección de datos personales.
•  Derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, portabilidad y oposición de acuerdo a la legislación vigente en materia de protección de datos personales.
• La documentación clínica estará disponible por el personal autorizado acceder a ella para fines justificados.

En Asturias, en el SESPA, quien adopta estas medidas y tiene responsabilidad de ellas es su Dirección Gerencia.

Existe un fichero de pacientes para la localización de las historias clínicas y que es muy importante ya que nos permite controlar donde está en todo momento la documentación, en el archivo, haberse prestado o registrado una vez que el profesional haya accedido a ella. Este fichero contiene datos identificativos que pertenecen al paciente, que son sus datos personales, como también la ubicación actualizada de la historia, si está en el archivo o si se ha prestado, en cuyo caso aparecerá el motivo de la petición, el servicio o la persona que la tiene en custodia, la fecha en la que se ha prestado, la de devolución, etc, estando todo ello en soporte informático.  La identificación de la historia clínica se hará mediante el Código de Identificación Personal Autonómico, al que estarán vinculados los números de historia clínica que puedan existir en los centros y servicios sanitarios.

En Asturias nos encontramos con el programa MILLENIUM (en HUCA, Oviedo) y SELENE (en el resto de la región).

La gestión del archivo se encarga el servicio o unidad de admisión y documentación clínica, que existirá en aquellos centros que cuenten con pacientes hospitalizados o atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial. Este servicio o unidad será el responsable de integrar en el archivo único, los diferentes documentos que forma la historia clínica, como los datos que permitan su recuperación posterior. Cuando no existan estos servicios, la gestión corresponderá a quién determine la dirección del centro.

El servicio de administración y documentación clínica es un servicio compuesto por profesionales sanitarios y no sanitarios, con dependencia del responsable del SADC que deberá ser un médico con formación en esta disciplina, integrando los contactos y los movimientos asistenciales de los pacientes de ese hospital. Esta gestión deberá de hacerse de manera coordinada con el objetivo de activar los recursos, el personal y los espacios necesarios para atender correctamente a cada paciente.

Los sistemas de información deberán garantizar la calidad, la accesibilidad, la interoperabilidad, la seguridad técnica y la integración de toda la información clínico asistencial para favorecer la coordinación y la continuidad asistencial.

Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad en el ámbito privado, siempre que lo hagan a través de sus propios medios personales y materiales, son responsables de la gestión y la custodia de las historias clínicas o cualquier otra documentación clínica que generen. En caso contrario, la responsabilidad será del centro donde desarrollen su actividad.

El cambio de la información clínica desde el soporte original a otro soporte, debe garantizarse que ésta no varíe, que sea auténtica y que sea permanente de la información asistencial, así como la privacidad de los datos y de la información que comprende.

Cada centro sanitario ordenará el contenido asistencial en los establecimientos que aseguren la protección y la confidencialidad de los datos personales contenidos en ellas, su adecuada preservación y la recuperación de la información y ésta también debe de ser adecuado al volumen de documentación almacenada y a la demanda de actividad recibida, siendo esto posible por un personal especializado.

Se podrá conseguir una copia electrónica auténtica de la documentación clínica de acuerdo con las exigencias del artículo 27 de la Ley 39/2015 de 1 de octubre, con finalidad de proteger su autenticidad, seguridad, integridad y reproducción futura. Una vez que se obtiene la copia, podrá destruirse la documentación clínica en su soporte original mediante métodos que aseguren su completa eliminación.

La documentación clínica deberá conservarse como mínimo cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial o desde el fallecimiento del paciente, con las excepciones que indique la Ley. Este archivo se denomina “archivo activo”. Después de estos años pasará a un “archivo pasivo”, en donde se podrá destruir los documentos que no se consideren trascendentales por motivos asistenciales, de salud pública, epidemiológicos, de investigación, judiciales o por razones de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas.

Se conservará la documentación clínica de los servicios de Medicina Nuclear y Radioterapia durante el período de treinta años que se prevé en el Real Decreto 1841/1997, de 5 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en medicina nuclear, y en el Real Decreto 1566/1998, de 17 de julio, por el que se establecen los criterios de calidad en radioterapia. No se podrá destruir la documentación clínica que sea prueba documental en un proceso judicial.

Serán documentos de conservación indefinida, aunque no necesariamente en el soporte original:

•  Los informes de exploraciones complementarias
•  El documento de consentimiento informado
•  El Informe de quirófano o de registro de parto
•  El documento sobre el recién nacido de su historia clínica
•  El informe de anestesia
•  Los informes clínicos de alta
•  El documento de alta voluntaria
•  Los informes de anatomía patológica y necropsia
•  Las tarjetas de implantación correspondientes a los implantes realizados
•  Otros documentos que no aparezcan citados en el presente apartado pero que resulten necesarios por los motivos previstos en el artículo 39.1

Los datos de la historia clínica relacionados con el nacimiento del paciente, incluidos los resultados de las pruebas biométricas, médicas o analíticas que en su caso resulten necesarias para determinar el vínculo de filiación con la madre, no se destruirán, trasladándose, una vez conocido el fallecimiento del paciente, al archivo central que corresponda conforme a lo previsto en el Decreto 21/1996, de 6 de junio, por el que se regula la organización y funcionamiento del sistema de los archivos administrativos del Principado de Asturias, donde se conservarán con las debidas medidas de seguridad a los efectos de la legislación vigente en materia de protección de datos personales.

Los archivos centrales en las distintas Consejerías, Organismos o Entes, custodiarán la documentación semiactiva de uso frecuente de las correspondientes oficinas productoras y operarán siguiendo las directrices técnicas del Archivo General. Éste actuará como cabecera del sistema y será el que establecerá las normas técnicas y operativas de todos los archivos incluyendo los de la Administración del Principado de Asturias. Funcionará como archivo central en relación con los depósitos de documentación semiactiva de uso frecuente y como archivo intermedio en relación con toda la documentación semiactiva de uso esporádico.

La documentación que ha sido depositada en el Archivo Central pasará al Archivo General al cumplirse quince años de su ingreso en los mismos. Podría remitirse antes de éstos años si el uso de estos documentos es esporádicos a propuesta del archivo central con aprobación de la Secretaría General Técnica de la Consejería correspondiente.

El Archivo General podrá transferir al Archivo Histórico de Asturias toda la documentación inactiva que haya perdido su utilidad administrativa y conserve un valor permanente o histórico. La transferencia se ordenará por resolución del Consejero de Cooperación, previo informe del responsable del Archivo General de la Administración del Principado de Asturias.

Conclusión

El comité director de seguimiento de las historias clínicas en Asturias dependerá de la dirección general. Normaliza la estructura y el orden de los documentos y registros, define los accesos, el expurgo y la destrucción de historias, sobre el extravío, custodia especial entre otras funciones. Es responsable de gestionar y custodiar la documentación clínica es de la dirección de los centros y servicios sanitarios que tomarán las medidas necesarias para la protección de datos y derecho de la intimidad del paciente entre otras. En el caso de Asturias la responsabilidad será de la Dirección de Gerencia. La gestión del archivo se hará cargo el servicio de admisión y documentación clínica SADC, compuesto por personal sanitario y no sanitario. Incorporará en el archivo único, los diferentes documentos que forma la historia clínica, como los datos que permitan su recuperación posterior. La documentación se conservará como mínimo cinco años, después de esto se pasarán a un archivo pasivo, en donde se podrán destruir documentos que no se consideren transcendentales. Algunos documentos tendrán una conservación indefinida pero no necesariamente deben de estar en soporte original. Los archivos centrales serán los que custodien la documentación semiactiva de uso frecuente y como archivo intermedio con la documentación semiactiva de uso esporádico. Después de quince años o antes si se considera oportuno, se remite al Archivo General. Éste último lo transferirá al Archivo Histórico toda la documentación inactiva pero que tiene un valor permanente e histórico.