Transmisión, Diagnóstico y Tratamiento de Malaria en Neonatos
Las enfermedades parasitarias están ampliamente distribuidas por el mundo. Los factores climáticos y socioeconómicos determinan en gran manera su distribución geográfica. Afectan tanto a niños como a adultos y pueden causar desde molestias leves hasta la muerte. Las infecciones congénitas de origen parasitario son aquellas que se producen por la transmisión de parásitos viables de una embarazada infectada al feto y que persisten tras el parto. La transmisión puede ocurrir antes del parto (transmisión in útero o prenatal) o durante el parto (transmisión perinatal). Los principales parásitos que se pueden transmitir por vía congénita son protozoos: Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi y Plasmodium sp.
El diagnóstico de estas infecciones se basa en detectar la infección en la mujer gestante y posteriormente la confirmación de la infección en el neonato. El diagnóstico de la toxoplasmosis primaria (aguda) en la embarazada se basa en realización de pruebas serológicas (IgG, IgM/IgA y pruebas de avidez de los anticuerpos IgG). El diagnóstico de infección crónica por T. cruzi se basa en dos serologías positivas a diferentes antígenos del parásito. La malaria en la mujer embarazada se detecta con el estudio microscópico de sangre periférica (gota gruesa y extensión). También se podrían realizar técnicas complementarias como la PCR de Plasmodium sp. en sangre.
A partir de la semana 14 de la gestación se podrían obtener muestras de líquido amniótico por amniocentesis. La PCR a Toxoplasma en esta muestra detecta de 64-100% de los casos de toxoplasmosis. Este no es el caso para la enfermedad de Chagas congénita puesto que T. cruzi raramente se encuentra en el líquido amniótico. El examen del líquido no tiene aplicación diagnóstica en el caso de la malaria congénita. Para el diagnóstico de estas infecciones en el neonato se suelen utilizar muestras de sangre de cordón o de sangre periférica neonatal.
Los cultivos de sangre se pueden usar para detectar parasitemias bajas en la toxoplasmosis congénita y en la enfermedad de Chagas congénita. La detección de parásitos en sangre u otras muestras como el LCR confirma el diagnóstico de infección congénita. Si las pruebas iniciales son negativas al nacimiento se recomienda repetir las pruebas ya que la infección congénita aumenta en las primeras semanas-meses de vida. La PCR en sangre del cordón o del neonato puede detectar cargas bajas de T. cruzi aunque en algunos casos se ha descrito la detección de ADN parasitario de origen materno en neonatos que luego resultaron no estar infectados.
En el caso de una PCR positiva a T. cruzi al nacimiento se recomendaría repetir la prueba pasadas 3-4 semanas para descartar esta posibilidad. El estudio anatomopatológico o por PCR de la placenta probablemente no resulte de gran utilidad puesto que la detección de parásitos en este tejido no implica la infección fetal/neonatal. Se recomienda completar el estudio con serología de control a los 8-10 meses en niños nacidos de madres infectadas por T. gondii o T. cruzi con pruebas negativas en el periodo neonatal. No existen estudios controlados de tratamiento de estas infecciones congénitas.
La detección prenatal de infección generalmente solo se realiza en el caso de la toxoplasmosis. El tratamiento precisa el uso de fármacos que crucen la placenta y se suele utilizar la combinación de sulfadiazina y pirimetamina con ácido folínico a partir de la semana 18 de gestación. En algunos casos de infección fetal confirmada con afectación grave del sistema nervioso central los expertos recomiendan valorar la posibilidad de interrumpir la gestación.
Todas las infecciones congénitas por T. gondii, T. cruzi y Plasmodium sp. detectadas en neonatos/lactantes se tratan con los fármacos específicos habituales con dosis ajustadas por edad/peso. La infección neonatal por Toxoplasma habitualmente se trata con sulfadiazina y pirimetamina con ácido folínico, con sulfadoxina-pirimetamina, con trimetoprima-sulfametoxazol o con pirimetamina-clindamicina durante 1 año. La infección congénita por T. cruzi se trata con benznidazol o nifurtimox con dosis específicas pediátricas ajustadas a peso. La eficacia es mayor que en las infecciones crónicas y generalmente el tratamiento se tolera mejor que en la edad adulta. Para la malaria congénita se suele utilizar la quinina.
En el caso de la toxoplasmosis congénita la prevención se basa en las recomendaciones a las embarazadas para prevenir la primoinfección y el control serológico durante el embarazo de las mujeres seronegativas. Si se detecta infección aguda durante el embarazo se valora el uso de la espiramicina para intentar reducir la parasitemia materna y el riesgo de infección congénita. Además habría que realizar el estudio diagnóstico adecuado. El tratamiento parasitario específico de la infección por T. cruzi en mujeres en edad fértil no embarazadas podría ser una estrategia para disminuir el riesgo de infecciones congénitas en embarazos futuros. El tratamiento específico durante el embarazo no está recomendado.
En el caso del Chagas se recomienda a las embarazadas con factores de riesgo realizar un diagnóstico precoz de las infecciones congénitas en los neonatos de las mujeres infectadas. Generalmente, no se recomienda interrumpir la lactancia a las mujeres en fase crónica de la enfermedad pero habría que valorar interrumpirla si la madre está en fase aguda de la infección o en fase de reactivación por inmunosupresión o si existen fisuras en los pezones. En algunos de estos casos el tratamiento térmico de la leche antes de administrarla al lactante podría ser una opción segura.
En zonas endémicas de malaria las mujeres embarazadas deberían extremar las medidas para evitar las picaduras de mosquitos puesto que la malaria puede cursar de forma grave tanto en la mujer como en el feto/neonato. La OMS recomienda el uso de terapia intermitente preventiva con sulfadioxina-pirimetamina en todas las mujeres embarazadas que vivan en zonas de transmisión moderada-alta de malaria. Se recomienda la administración de esta terapia a la embarazada en todas las visitas prenatales, salvo las del primer trimestre, tenga o no malaria. En áreas geográficas de alta endemicidad es recomendable el cribado del neonato para detectar y tratar precozmente la malaria congénita.
Bibliografía
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- https://www.viajarsano.com/noticias/2014/octubre/07.html
- El mejor médico es el que mejor inspira la esperanza. – Samuel Taylor Coleridge.
