Tratamiento del Trastorno de Ansiedad por Separación Mediante la Terapia Cognitivo-Conductual

El Trastorno por Ansiedad de Separación (TAS), consiste en la incapacidad de un niño de estar a solas y separado de la persona emocionalmente importante para él. A pesar de que la Ansiedad por Separación (AS) es característica de la infancia y permite un correcto desarrollo, el TAS supone un malestar y angustia excesiva, no esperado en el desarrollo del niño, que afecta en gran medida a su vida diaria. Uno de los cambios más importantes con la implementación del DSM-5, es que ahora se contempla la posibilidad de que aparezca en la edad adulta y en mayores de 18 años.

En este escrito abordaremos el tratamiento del TAS desde el punto de vista de un caso clínico[footnoteRef:1]: [1: El caso clínico se obtuvo tras solicitar y mantener una entrevista con un psiquiatra (Dr. Javier Royo Moya) del Centro de Salud Mental InfantoJuvenil (CSMIJ), quien realizó una descripción clínica de un típico “Trastorno de Ansiedad de Separación”. El caso no se ajusta a la descripción de un solo paciente, sino que se corresponde con la aportación clínica de diferentes casos, con el objetivo de que a través del caso clínico no pueda ser identificado el paciente.]

“Niña de 8 años que acude a consulta por dificultades para acudir al colegio. Desde muy pequeña sus padres refieren que ha sido una niña muy temerosa. Sus padres consultan porque desde que comenzó el colegio está más nerviosa. Le cuesta mucho acudir a clase por la mañana y la madre tiene que forzarla a ir. Los primeros días se quejaba de dolor de tripa y náuseas matutinas por lo que tras varios días en los que no acudió al colegio decidió llevarla a su pediatra. La valoración del pediatra fue totalmente normal, no encontrándose ninguna causa orgánica. Conforme fueron pasando los días la situación se ha vuelto más insostenible. Cada vez le resulta más costoso llevarla al colegio: se levanta con dolor de tripa y de cabeza, y a veces llega a vomitar. Cuando alguna vez no la ha llevado y se queda en casa con ella está tranquila, aunque ya no puede la madre dejarla sola mientras baja un segundo a la panadería que está debajo de casa. Si el padre llega algo más tarde de lo habitual le pide a la madre que le llame por teléfono para saber si le ha ocurrido algo malo. Cuando vuelve del colegio los viernes parece otra, se muestra tranquila, pero el domingo por la noche ya comienza a encontrarse mal de nuevo. La madre refiere haber sido también muy temerosa de pequeña. Ha padecido diferentes cuadros de ansiedad (“crisis de angustia”), al igual que otros familiares suyos (su hermano ha tenido también “crisis de angustia” y la abuela padeció de “agorafobia”)” (Royo Moya, 2019).

Para el tratamiento, utilizaremos el programa “Coping Cat” de Kendall (1990). Este programa basado en la Terapia Cognitivo Conductual trata de exponer al paciente progresivamente a mayores niveles de ansiedad, con el objetivo de que sea capaz de afrontarla. Se lleva a cabo durante 16 sesiones, que se estructuran en dos bloques: en las 8 primeras sesiones se realiza gradualmente la creación de un plan de intervención: se utiliza el acrónimo “FEAR”, en inglés( ‘Feeling frightened?; Expecting bad things to happen?; Actions and attitudes that can help; Results and rewards’) o “TEMOR” en español (‘¿Tienes miedo?; ¿Esperas que pase algo Malo?; Operaciones que ayudan; Resultados y recompensas’). En las 8 segundas, se va aplicando de manera progresiva dicho plan, aumentando la ansiedad a la que se somete al paciente en las situaciones y escenarios presentados en las sesiones. A continuación, se explicará el contenido de cada sesión junto con un ejemplo de su aplicación en el caso clínico descrito.

• Sesión 1: Primera toma de contacto entre el niño y el terapeuta, quién le dará una visión general del programa. Se debe alentar la participación y el habla del niño, pudiendo realizarse mediante juegos o tareas con recompensa. Se presentan ambos, el terapeuta explica como funcionarán las sesiones, duración, cuándo, etc. Para presentarse más a fondo y conocerle más el terapeuta ofrece a la niña jugar al “juego de los datos personales”.
• Sesión 2: Identificación de sentimientos (“Feeling frightened?” o “¿Tienes miedo?”): de temor, ansiedad, etc. (con el objetivo de que aprenda a identificarlos) así como de las respuestas somáticas a la ansiedad. Trata de normalizar el concepto de ansiedad, al explicar que es innato en los seres humanos como respuesta a un peligro. Se utiliza la sesión para diseñar la jerarquía (de menos a más ansiedad) de situaciones que le generan ansiedad a la niña. El terapeuta y la niña juegan al juego de “adivinar sentimientos” (uno imita y otro adivina), con el fin de que sepa diferenciarlos bien.
• Sesión 3: Sesión que trata de profundizar sobre la identificación de sentimientos y cómo la ansiedad puede generar respuestas somáticas. Es un repaso de la sesión 2. El terapeuta realiza una metáfora comparando la respuesta ansiosa a una alarma de incendios muy sensible, que salta cuando no es realmente necesaria, como cuando debe ir al colegio (la alarma es la respuesta somática y aprende a identificarla).
• Sesión 4: Sesión con los padres en la que se les explica los objetivos y procedimientos del tratamiento. Se responde a las dudas y temores que puedan tener los padres. Se recoge más información acerca de otras situaciones que puedan causar ansiedad en la paciente.
• Sesión 5: introducen técnicas de relajación para momentos en los que existe ansiedad. Se realizan ejercicios de relajación y se le incita a que muestren las habilidades aprendidas a su padre o a su madre.
• Sesión 6: Se trabaja sobre el pensamiento negativo de “Esperas que pase algo Malo?” (Expecting bad things to happen?”,). Se intenta que la paciente realice las autoverbalizaciones más positivas cuando se encuentra en situaciones que están generando ansiedad con el objetivo de le produzcan menos ansiedad. Cuando su padre llega tarde, que piense “tranquila, papá llegará en poco tiempo”.
• Sesión 7: Se introducen estrategias y técnicas (resolución de problemas) para afrontar la ansiedad (“Actions and Atittudes that can help” u “Operaciones que ayudan”). En el caso propuesto se trabaja con técnicas que pueden ayudar cuando se siente muy mal y no quiere ir al colegio: puede realizar uno de los ejercicios de relajación y se le enseña a inhibir sus impulsos iniciales para evitar esa ansiedad. Aprende además a realizar un brainstorming de ideas para poder solucionar los problemas que surgen y que le causan ansiedad.
• Sesión 8: Se revisa y consolida lo aprendido en las anteriores sesiones y se introduce el paso “R” (“Results and Rewards” o “Resultados y Recompensas”) en el que la paciente aprende a autoevaluarse y recompensarse cuando realiza bien el plan TEMOR.
• Sesión 9: Al igual que en la sesión 4, se realiza con los padres y se explica la segunda parte del programa. También se les debe avisar que esta segunda parte puede provocar una mayor ansiedad en su hija, ya que ahora se trata de afrontar cada vez situaciones con mayor ansiedad.
• Sesión 10: Se practica el plan FEAR/TEMOR en situaciones que no le provocan ansiedad y en otras que le provocan ansiedad leve (imaginal e in vivo) haciendo uso del role-playing. Al principio intenta que aplique el plan en una situación como la pérdida de un zapato (no perder el control, recordar cuando se lo puso la última vez, etc.) y luego cuando su madre se ausenta de la habitación un momento.
• Sesiones 11 a 13: Se practica el plan TEMOR en situaciones que causan ya ansiedad moderada. Practicar como actuaría si su madre baja a la panadería un rato.
• Sesiones 14 y 15: Se practica el plan TEMOR en situaciones que causan grandes niveles de ansiedad Practicar como actuaría si debe ir al colegio y no va a estar con sus padres toda la mañana.
• Sesión 16: Se revisan las estrategias aprendidas en niveles de gran ansiedad y se constata que es capaz de utilizarlas. Se incita a los padres a ayudar a la hija a conservar las estrategias y a utilizarlas en su día a día.

Bibliografía

1. Baldomá, B. A. (s.f.). Estudio de caso: Trastorno de Ansiedad y Terapia Cognitiva Conductual para niños ansiosos de Philip Kendall. Trabajo Final Integrador, Universidad de Palermo, Palermo, Argentina.
2. Escribano, S., Mirón, B., & Clavaín, E. (1 de abril de 2015). Programa de tratamiento para el trastorno de ansiedad por separación. Recuperado el octubre de 2019, de Actualidad en Psicología: https://www.actualidadenpsicologia.com
3. Pacheco, B., & Ventura, T. (2009). Trastorno de ansiedad por separación. Rev Chil Pediatr, 80(2), 109-119.
4. Podell, J. L., Mychailyszyn, M., Edmunds, J., Puleo, C. M., & Kendall, P. C. (2010). The Coping Cat Program for Anxious Youth: The FEAR Plan Comes to Life. Cognitive and Behavioral Practice(17), 132-141.
5. Royo Moya, J. (10 de Octubre de 2019). Médico Psiquiatra Infantil en Centro de Salud Mental InfantoJuvenil (CSMIJ). (J. Muro Ituráin, Entrevistador)