Artritis Séptica: Etiología, Patogenésis, Diagnóstico, Tratamento

La artritis séptica es la reacción inflamatoria dentro de la cavidad articular producida por una invasión y multiplicación de microorganismos piógenos en determinada articulación, puede ser general, por diseminación hematógena o inoculación directa, producto de traumatismo, cirugías articulares o de extensión continua en el caso de osteomielitis o infección de piel.

Etiología

Los microorganismos etiológicos causantes de la artritis séptica dependen según la edad y situación inmunológica, siendo el más frecuente y responsable de la mayoría de las infecciones el S. aureus (70- 90%). Los más comunes para artritis séptica son:

• Desordenes sistémicos que causan inmunodepresión: artritis reumatoidea, anemia falciforme, diabetes, hepatopatías, insuficiencia renal crónica, neoplasias, hemodiálisis, virus de inmunodeficiencia humana (HIV), trasplantados, hipogammaglobulinemia, corticoterapia.
• Enfermedades infecciosas: varicela.
• Factores locales: cirugía ortopédica reciente, trauma directo, herida penetrante, reducción de fracturas abiertas, artroscopia, osteoartritis, prótesis articular, ulceras cutáneas, Antecedente de inyección intraarticular de esteroides, Antecedente de cirugía articular < 3 meses, Prótesis de rodilla o cadera, Infección de tejidos blandos, sepsis. 
• Factores sociales: exposición ocupacional a animales (brucelosis), viajes a zonas endémicas y contacto con enfermos, exposición a garrapatas y ratas infectadas, bajo nivel socioeconómico.
• Edad: son vulnerables los recién nacidos con catéteres intravasculares, bajo peso al nacer.
• Fragilidad de la piel. La piel que se lesiona fácilmente y no se desinfecta puede dar lugar a que las bacterias ingresen en el cuerpo. Enfermedades de la piel, como el eccema y la psoriasis aumentan el riesgo de artritis séptica, al igual que las heridas cutáneas infectadas.
• Sistema inmunitario débil. Los niños con un sistema inmunitario débil corren un mayor riesgo de artritis séptica. Esto incluye a niños con diabetes tipo 1, problemas renales y hepáticos.
• Traumatismo articular. Las mordeduras de animales, las heridas punzantes o los cortes en una articulación ponen en riesgo de padecer artritis séptica.

Una combinación de factores de riesgo plantea un riesgo mayor que un solo factor de riesgo. 

Patogenésis

En una articulación normal el líquido sinovial es claro muy viscoso, acelular se encuentra en pocas cantidades. El líquido sinovial es el componente fisiológico más importante en la artritis séptica, que se encuentra en un periodo transitorio, ya que solamente cuenta con monocitos y escasos polimorfonucleares.

Otro componente importante es la capsula sinovial que es la que se encarga de capturar al 90% de microorganismo que llega a la articulación. Los microorganismos pueden ingresar ya sea por diseminación hematógena, inoculación directa (trauma- inyecciones articulares) o extensión de contigüidad (osteomielitis).

La vía más frecuente de llegada del microorganismo a la articulación es la vía hematógena seguida en menor proporción la inoculación indirecta o por contigüidad. Una vez llegado el germen a la membrana sinovial en un periodo de 24 a 48 horas se reproduce iniciándose el derrame articular produciendo así un trasudado que posteriormente se transforma en un exudado con cuenta de leucocitos y polimorfonucleares mayor a 50,000 por milímetro cubico y aumento de la glucosa, proteína en el líquido sinovial.

La bacteriemia puede darse de manera secundaria por una infección respiratoria, infección de piel o infección del tracto gastrointestinal también pueden afectarse otros tejidos como el pericardio o meninges. La inoculación directa sucede por la infección de objetos contaminados ya se trauma o inyección articular, la mayoría de casos de artritis séptica causada por este tipo suelen ser causada por un solo microorganismo. Cuando se produce la llegada del microorganismo por contigüidad este suele ser poco habitual y ocurre cuando se está cursando con otra patología como lo es la osteomielitis, considerándose la artritis séptica unas de sus complicaciones. 

Manifestaciónes Clinicas

Las manifestaciones clínicas se presentan en relación de la edad del paciente, cada niño puede experimentar los síntomas de manera diferente.

• Síntomas generales: pueden ser inespecíficos, como: irritabilidad, disminución del apetito o de la actividad, fiebre, escalofríos, vómitos, dolor de garganta y/o cefalea
• Síntomas locales: lo más significativo es el dolor articular localizado, disminución de la movilidad de la zona afecta, con la adopción de una postura antiálgica. Cuando la infección se sitúa en los miembros inferiores o eje axial, es típica la aparición de cojera o rechazo de la deambulación. Además, destaca inflamación calor y eritema hasta llegar a pseudoparálisis al cambio de pañal.

La artritis bacteriana es monoarticular en un 90 % de los casos; en un 10 % es poliarticular, en general debido a episodios de bacteriemia, infección poliarticular es más frecuente en neonatos y con cierto patógenos como es N. Gonorrheae, N. Meningitidis.

Diagnóstico

El diagnóstico debe establecerse lo más temprano para evitar daño articular y secuelas posteriores. Se debe tener la sospecha clínica de artritis séptica en todo niño que acuda a una institución de salud por fiebre, dolor articular, edema y limitación de los movimientos y en los niños menores con signo de sepsis y pseudoparálisis . Antes de iniciar el tratamiento empírico se debe realizar estudios bioquímicos y cultivo del germen, lo que confirmara el diagnóstico.

Pruebas de Laboratorio

1. Biometria hemática: se presenta leucocitosis con desviación a la izquierda
2. Velocidad de eritrosedimentación: cuando se encuentra elevada y es de gran utilidad para seguimiento de la enfermedad
3. Proteina C Reactiva: es menos sensible que la VSG, se normaliza al día 10 de tratamiento
4. Hemocultivo: Siempre deben ser solicitados para saber el germen etiológico.

Ártrocentesis

Es una técnica que se debe realizar precozmente con fines diagnóstico y terapéutico cuando estamos frente a una sospecha de artritis séptica. El estudio citoquímico del líquido sinovial, ayuda a un correcto diagnóstico; un recuento > 50.000 leucocitos, neutrófilos del 80%, con glucosa < a 50% que la sérica, nos plantea que podemos estar frente artritis séptica .

Técnicas de imágen

• RX Simple. – es la primera técnica que se realiza y nos puede mostrar signos indirectos de infección articular como es desplazamiento de estructuras musculares, aumento de partes blandas, aumento del espacio articular y nos ayuda a descartar otras patologías.
• Ecografía: es una técnica muy sensible pero menos especifica ya que permite detectar derrame, pero no lo diferencia si es inflamatorio.
• La Gammagrafía, RNM, TC se la debe de indicar en casos especiales o de difícil diagnóstico.

Tratamiento

La artritis séptica debe ser diagnosticada rápidamente para iniciar un tratamiento oportuno y evitar secuelas a largo plazo. El inicio del tratamiento antibiótico debe ser de manera empírica, en función de edad y factor de riesgo relacionado con la enfermedad. El éxito de un buen tratamiento dependerá de una buena elección del antibiótico, así como la administración adecuada. La artritis séptica no debe tratarse como un absceso cerrado, sino que debe ser drenada adecuadamente mediante aspiración.

El drenaje abierto debe ser únicamente indicado en pacientes sistémicamente enfermos, o cuando la sospecha etiológica sea S. aureus o bacilos Gram negativos que son los que dañan el cartílago. Una vez que los resultados de hemocultivos y cultivo se encuentra, si es necesario se modificara la medicación y se observara la evolución del paciente.

Agentes etiológios más frecuentes

En este cuadro se muestran los agentes microbiológicos más comunes de acuerdo a la edad del niño, así como el tratamiento que debe imponerse. El estafilococo aureus es la causa más frecuente de infección articular y ósea a cualquier edad pediátrica. Otros microrganismos han sido identificados como los Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Kingella Kingae, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) sobre todo en niños no bien vacunados.

El tratamiento en neonatos y pacientes menores de 3 meses debe completarse intravenoso. En los niños mayores de 3 meses el tratamiento intravenoso es por 7 días, luego se completará la antibioticoterapia vía oral. El seguimiento del paciente será ambulatorio en un periodo de un año hasta la resolución definitiva de la enfermedad, en caso de haber secuelas se debe realizar un tratamiento multidisciplinario que incluya fisiatría.