Avances De La Ingeniería En Ventilación Asistida

INTRODUCCIÓN

La ventilación mecánica es un procedimiento terapéutico que pretende suplir o ayudar a la función ventilatoria del paciente, bien sea de forma invasiva, a través de un tubo orotraqueal, o de forma no invasiva, permitiendo que la vía aérea superior permanezca intacta. El primer respirador de VMNI, utilizando presión subatmosférica, fue fabricaso por Dalziel en 1838. La historia de la asistencia ventilatoria mecánica no invasiva se remonta 100 años atrás en el tiempo, pero no fue hasta 1987 cuando entramos en lo que podemos llamar la ventilación mecánica no invasiva moderna. La descripción de Delaubier y Rideau de un paciente con enfermedad de Duchenne ventilado eficazmente a través de una mascarilla nasal marcó el inicio de una nueva era en la historia de la ventilación mecánica no invasiva. La generalización en el uso de la electricidad hizo que este aparato, cuyo funcionamiento era manual, mejorase sus prestaciones. Drinker en 1928 diseña el primer prototipo de pulmón de acero y posteriormente, Emerson lo modifica y generaliza su uso. Brag, premio Nobel de medicina en 1930, diseña un sistema que ejerce presión de forma intermitente sobre el abdomen, conocido con el nombre de Pneumobelt. Por otra parte, la marina inglesa desarrolla un tipo de respirador para ventilación no invasiva, que en este caso utiliza un mecanismo de rodillos que ejerce presiones intermitentes sobre el tórax.

La seguridad del paciente es lo más relevante de la calidad asistencial y dado la gran importancia adquirida en los últimos años es de gran interés asociar esto al hecho de que la ventilación mecánica no invasiva es un soporte ventilatorio rápido y de fácil aplicación que mantiene las vías aéreas intactas, evita el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) y por la tanto contribuyendo a la seguridad del paciente.

La utilización cada vez más frecuente en las unidades de cuidados críticos (UCI) de esta técnica, hace que precisemos de un personal de enfermería con conocimiento experto y especializado en el manejo de la técnica.

Para empezar a desarrollar este conocimiento es necesario tener claros algunos conceptos de la anatomo-fisiología del sistema respiratorio.

EXPOSICION Y DESCRIPCION

En la actualidad, la VMNI se ha convertido en el tratamiento de elección de multitud de enfermedades respiratorias, especialmente las que cursan con fracaso de la bomba ventilatoria, según Castillo, E. G., Llano, M. C., Serrano, D. R., & García, E. Z. “estimándose en nuestro medio una prevalencia de VMNI domiciliara de 29/100.000 habitantes”, y lo esperable es que esta prevalencia aumentado progresivamente en los próximos años. En situaciones agudas, la VMNI proporciona significativas ventajas con respecto a la ventilación invasiva evitando las complicaciones de esta última relacionadas con:

• el proceso de intubación: trauma en dientes o faringe, arritmias, hipotensión o barotrauma;
• la pérdida de los mecanismos de defensa: colonización crónica bacteriana, neumonía asociada al ventilador;
• la retirada del tubo endotraqueal: hemoptisis, disfunción de cuerdas vocales o estenosis traqueal, y
• el mantenimiento del nivel de conciencia y la relación con el medio

Equipos y técnicas para VMNI

La característica diferencial entre VMNI y la ventilación mecánica convencional es que en la primera, el gas que llega a los pulmones, se administra a través de una mascarilla (o interfaz), mientras que en la segunda se hace directamente a través de un tubo endotraqueal.

“Interfaces para VMNI, son los dispositivos que hacen posible la adaptación entre el paciente y el ventilador mecánico. Sellan la vía aérea del enfermo comunicándola con el ventilador mecánico, facilitando la entrada de gas presurizado al interior de los pulmones” (Rodrigo, A. 2004). Además, la elección puede influir en el desarrollo de complicaciones, como la aparición de lesiones cutáneas, claustrofobia, irritación ocular o posibles fugas.

La mascarilla por la que se ha de optar debe reunir las siguientes características:

• Confortables, ligeras y de bajo peso.
• Fabricadas de material estable, resistente y flexible, preferible hipoalergénico y silicona.
• Transparente para visualizar la aparición de secreciones o vómitos y para minimizar la sensación de claustrofobia.
• De instalación simple que permita una retirada rápida y sencilla
• Adaptable a las diferentes formas faciales.
• Que ofrezca una mínima resistencia al flujo del aire.
• Que tenga una válvula antiasfixia.
• Que se pueda realizar lavado y mantenimiento de forma sencilla.

Algunos de los diferentes equipos son:

• Mascarilla nasal: Se utiliza principalmente en los casos de insuficiencia respiratoria crónica y de modo especial en el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Tiene el inconveniente de que pueden producir presión sobre el dorso de la nariz con ulceración y necrosis de la piel. Para que sean mejor toleradas existen diferentes variedades que se acoplan con la ayuda de gorros, o que añaden una fina película de plástico que al recibir el aire insuflado se hinchan, actuando como un colchón amortiguador. Además se han desarrollado mascarillas de tamaño muy pequeño que reducen la sensación de claustrofobia. Existe una alternativa a las mascarillas faciales que son las llamadas ‘mariposas o pinzas nasales’, que consisten en una goma blanda que se inserta directamente en el interior de la cavidad nasal.
• Mascarilla oronasal: cubren nariz y boca. Se utilizan mayormemente en pacientes ante situaciones agudas. Tienen el inconveniente de que en caso de fallo o desconexión del respirador, la mascarilla no permite la entrada del aire ambiente ni por la nariz ni boca. Además dificulta la expectoración, el habla y la ingesta, produciendo mayor grado de ansiedad o aspiración del contenido gastrointestinal. Estos problemas se han reducido en parte, incorporando una válvula antiasfixia que en caso de un fallo del respirador permite el intercambio gaseoso con el ambiente. También incorporan un sistema de ‘extracción rápida’ que permite la retirada inmediata de la mascarilla ante situaciones de asfixia. Producen mayor ventilación al minuto y menor retención de CO2, debido a que con la primera existe gran fuga de aire a través de la boca al presentar mayor espacio muerto.
• Mascarilla total o careta: Presenta características similares a las oronasales. Son especialmente útiles en situaciones de urgencia, pues evita las fugas de forma más eficaz que las anteriores. Sin embargo, producen mayor sensación de claustrofobia e impiden al enfermo hablar y comer. .
• Sistema de casco: En un intento de mejorar el confort y evitar las complicaciones derivadas del uso de las anteriores interfaces. La parte inferior del anillo lleva conectada una lengüeta transparente y laxa de silicona que se adhiere al cuello perfectamente evitando fugas y lesiones cutáneas, distensión gástrica e irritación ocular, es la zona de contacto. El grupo de Antonelli ha desarrollado un casco, tipo escafandra que disminuye la necesidad de intubación con mayor eficacia que la mascarilla facial, siendo mejor tolerada y con menos efectos secundarios (necrosis de la piel,). Se recomienda utilizarla con mayor presión de soporte y mayor velocidad de flujo que cuando se usa mascarilla facial.
• Sistema multipiezas: El gas proporcionado por el respirador se administra directamente en la boca del paciente a través de un pequeño tubo que incorpora un dispositivo para impedir la fuga de aire alrededor de los labios. Aunque se utiliza desde 1960 sólo goza de relativa popularidad en los casos de fracaso respiratorio crónico.

Respiradores utilizados para VMNI

• VMNI con presión positiva: “Los respiradores con presión positiva (invasiva o no invasiva) asisten a la respiración proporcionando gas presurizado en el interior de la vía aérea, incrementando la presión transpulmonar e insuflando los pulmones” (Orejóna, R. Uña, et al. 2005). La espiración se realiza de forma pasiva por la retracción elástica pulmonar, aunque a veces puede ser suplementada por la fuerza ejercida por la musculatura espiratoria.
• Aparatos de CPAP: son aparatos de presión positiva continua de las vías respiratorias que proporciona una presión ligera y estable del aire en las vías respiratorias para mantenerlas abiertas, sin embargo se han utilizado con éxito tanto en el fracaso respiratorio agudo y el crónico. EL CPAP está compuesto de un generador de presión, un filtro que atrapa las partículas de polvo, una mascarilla trabajará a través de la nariz y un circuito que une estos tres componentes, pero en casos de congestión nasal o sequedad, es preferible incorporar un humidificador de agua caliente. Proporcionan una presión constante en la inspiración y en la espiración, aumentando la capacidad funcional residual (CFR), y reclutando alvéolos. En los pacientes con (EPOC) también ha demostrado su eficiencia, ya que contrarresta la sobrecarga inspiratoria impuesta por el atrapamiento dinámico en la vía aérea.
• Respiradores con presión limitada: Incluye dos modos de ventilación: la ventilación con presión de soporte (PS) y la ventilación controlada por presión (VCP). En la primera, se selecciona una determinada presión inspiratoria que asiste a la respiración espontánea, mientras que en la VCP también se selecciona la frecuencia respiratoria y la relación I/E. En otras ocasiones, respiraciones rápidas y poco profundas pueden dar lugar a que la espiración comience cuando el respirador todavía está administrando el flujo inspiratorio. En esta modalidad, el flujo inspiratorio puede cambiar, mejorando por tanto la compensación de las fugas a través de la mascarilla.
• Respiradores con volumen limitado: Son aparatos más modernos que los anteriores, añadiendo una monitorización más exhaustiva y también la posibilidad de ciclar por presión, aunque también son más caros. En general, son respiradores que se pueden utilizar para VMNI y para ventilación invasiva. Hay que tener en cuenta que estos sistemas no son capaces de compensar las fugas aéreas, por eso cuando se utilizan para VMNI puede requerir que se seleccionen volúmenes corrientes mayores que para el soporte ventilatorio invasivo.
• VMNI con presión negativa: “La ventilación con presión negativa (VPN) se caracteriza por la aplicación de una presión subatmosférica en la superficie torácica durante la inspiración” describe Orejóna, R. Uña, et al. Esta presión va a aumentar significativamente el tórax y una disminución de la presión en los alvéolos, originándose de esta forma, un gradiente de presión que hace que el aire se mueva desde el exterior al interior de los pulmones. Durante la espiración, la presión del tórax aumenta hasta igualarse con la atmosférica, produciéndose una disminución del volumen pulmonar y un aumento de la presión en los alvéolos. El gradiente de presión creado hace que el aire se mueva desde los pulmones hasta los alvéolos.

INDICACIONES

Persigue efectos beneficiosos derivados de la presión positiva que ejerce en la vía aérea en los siguientes apartados:

• Intercambio de gases: oxigenación-ventilación.
• Control de síntomas: como disnea, alteraciones del sueño.
• Musculatura respiratoria: mejorando la fatiga, favoreciendo el reposo de los músculos respiratorios.
• Mejora la calidad de vida.

En general la VMNI está indicada en:

• Insuficiencia respiratoria grave, aguda o crónica reagudizada.
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica.
• Paciente con fracaso post-extubación.
• Exacerbación de la EPOC.
• Edema agudo de pulmón cardiogénico
• Asma.
• Neumonía adquirida en la comunidad.
• Paciente postoperado.
• Lesión pulmonar aguda / síndrome de distrés respiratorio agudo
• Retirada de la ventilación mecánica.
• Paciente terminal.

CONCLUSION

La VMNI ha demostrado ser una técnica eficaz y bastante sencilla para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria de diferentes causas. Además, puede ser una alternativa en algunos pacientes con dificultades para la desconexión de la ventilación mecánica convencional. Sin embargo, para el éxito de esta técnica es imprescindible contar con un equipo suficientemente motivado y correctamente entrenado.

La VMNI normaliza la hipercapnia y mejora la hipoxemia, corrige las alteraciones respiratorias del sueño, mejora la somnolencia por el día y otros síntomas de hipoventilación alveolar y mejora la disnea de esfuerzo, con buen resultado en la calidad de vida. Se ha demostrado también una reducción de ingresos y de la estancia hospitalaria.

BIBLIOGRAFIA

• SALVADOR DÍAZ LOBATO, SAGRARIO MAYORALAS ALISES. Modern Non-Invasive Mechanical Ventilation Turns 25. Archivos de Bronconeumología, vol 49, no 11, November 2013, Pages 475-479.
• OREJÓNA, R. Uña, et al. Ventilación mecánica no invasiva. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim, 2005, vol. 2, p. 88-100.
• UTSET, Josep Masip. Ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo de pulmón. 2001.
• RODRÍGUEZ, A. Ventilación mecánica no invasiva. Medicrit, 2004, vol. 1, no 5, p. 186-93.
• ESQUINAS, A. M., et al. Ventilación mecánica no invasiva en el postoperatorio. Revisión clínica. Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 2015, vol. 62, no 9, p. 512-522.
• GRANADOS MONROY, Rafael Andres, et al. Diseño de un departamento de ingeniería biomédica para la clínica CEHOCA, especializado en mantenimientos de equipos médicos generales, imagenología, calibración de equipos, ventilación mecánica, y laboratorio clínico. 2018. Tesis Doctoral. Universidad del Magdalena.
• JOSE MANUEL GALLARDO ROMERO, TERESA GÓMEZ GARCÍA, JOSÉ NORBERTO SANCHO CHUST Y MÓNICA GONZÁLEZ MARTÍNEZ. Ventilación no invasiva. Archivos de bronconeumonía 2010; no 46(Supl 6):14-21.
• CASTILLO, E. García, et al. Ventilación mecánica no invasiva e invasiva. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 2014, vol. 11, no 63, p. 3759-3767.
• MAS A, MASIP J. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Int J COPD. 2014; 9: 837-52.