Cirugía Bariátrica: Complejos Plásticos

La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial que se encuentra asociada a importantes complicaciones físicas y psicológicas y con una elevada morbimortalidad. Es importante individualizarse la evaluación, el tratamiento y el seguimiento del paciente obeso dentro de una unidad multidisciplinar. El tratamiento médico mediante medidas higiénicas-dietéticas, es indispensable, en muchas ocasiones puede resultar insuficiente se debe recurrir a la opción quirúrgica, reservada a obesidades severas o mórbidas.

La cirugía bariátrica en la actualidad es la alternativa terapéutica más eficaz a largo plazo para los pacientes con obesidad severa (grado II) con enfermedades metabólicas asociadas y para la obesidad mórbida y superobesidad (grados III-IV).

Las operaciones para la pérdida de peso incluyen una combinación de procedimientos de restricción hormonal intestinal, alteración del volumen y malabsorción de nutrientes que afectan la saciedad, la absorción y la sensibilidad a la insulina junto con la modificación del comportamiento para lograr y mantener la pérdida de peso.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la obesidad severa fueron definidas por el Panel de Desarrollo de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y revisadas por la American Bariatric Society. 

La cirugía bariátrica no se encuentra indicada para el control glucémico, lipídico o para la reducción del riesgo cardiovascular independientemente de los parámetros del índice de masa corporal (IMC).

La cirugía bariátrica en edades extremas de la vida como mayores de 65 años o menores de 18 años es controvertida, sin embargo se considera cuando la comorbilidad es grave. 

Existen condiciones médicas o psiquiátricas que impiden la cirugía y estas son:

• Depresión mayor o psicosis no tratada
• Trastornos alimenticios no controlados y no tratados
• Abuso actual de drogas y alcohol
• Enfermedad cardíaca grave con riesgos anestésicos prohibitivos.
• Coagulopatía severa
• Incapacidad para cumplir con los requisitos nutricionales.

Frecuencia

La cirugía bariátrica es uno de los procedimientos quirúrgicos de mayor crecimiento en el mundo, en una encuesta que se realizó en el 2011 se estimó alrededor de >340,000 operaciones realizadas. En Asia la tasa de crecimiento de estos procedimientos fue del 449 por ciento entre 2005 y 2009, sin embargo el número de procedimientos realizados en los Estados Unidos parece haberse detenido en alrededor de 200,000 operaciones al año. La razón de esta meseta puede ser el resultado de varios factores, como la identificación del equipo multidisciplinario de pacientes que pueden manejarse eficazmente con modificación del comportamiento o una evaluación integral que puede identificar a pacientes que no son candidatos quirúrgicos ideales 

Evaluación Preoperatoria

La cirugía bariátrica es un procedimiento que requiere el trabajo multidisciplinario en el cual se realiza una evaluación preoperatoria integral y un plan de seguimiento que consiste en programas nutricionales, conductuales y médicos. En el equipo multidisciplinario intervienen un nutricionista, un especialista médico bariátrico, un psicólogo, un enfermero especialista y un cirujano, este equipo realiza evaluaciones completas y apoyo para el paciente obeso. El trabajo multidisciplinario permite una asistencia adecuada al paciente y esto ayuda a que se realicen cambios a largo plazo en el estilo de vida.

Elegibilidad

Para elegir un procedimiento bariátrico se debe realizar un análisis de los riesgos y beneficios específicos para cada paciente, puesto que las diferentes técnicas poseen riesgos y beneficios individuales. Otro aspecto que se debe considerar es la experiencia del cirujano y las preferencias de la región de cada centro quirúrgico. Y adicionalmente el equipo multidisciplinario debe realizar un análisis de cada técnica quirúrgica y de esa manera ver cuál es la técnica que daría más beneficios al paciente. Sin embargo no existe información científica concluyente actual que permita recomendar operaciones específicas para cada paciente.

En su revisión de evidencia, la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica concluyó que el procedimiento bariátrico de elección depende de factores individuales como el IMC, el riesgo perioperatorio, las variables metabólicas, la presencia de comorbilidades, las competencias del cirujano y, por último, las preferencias del paciente y del cirujano tanto como de su institución.

Técnica Quirúrgica

La Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) publica y mantiene una lista de procedimientos bariátricos que se explicaran a continuación.

Bypass gástrico en Y de Roux

El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) es uno de los procedimientos bariátricos más comunes. El RYGB es una tecnica compleja consiste crear un pequeño reservorio gástrico (al menos de 30 ml) este reservorio divide y separa el estómago distal, posteriormente el yeyuno se divide a una distancia de 50 a 150 cm distal al ligamento de Treitz, la bolsa gástrica previamente formada se anastomosa con la extremidad distal del yeyuno de 75 a 150 cm de longitud y de esta manera se da continuidad al tránsito alimentario, con la exremidad proximal del intestino delgado el cirujano crea una extremidad biliopancreática proximal que transporta las secreciones del remanente gástrico, deel hígado y del páncreas. La pequeña bolsa gástrica y la salida anastomótica estrecha permiten la acción restrictiva de esta técnica. Al dividir el intestino, la digestión y absorción de nutrientes principales se producen en el canal común que es la convergencia del asa alimentaria y el asa biliopancreatica donde el ácido gástrico, la pepsina, el factor intrínseco, las enzimas pancreáticas y la bilis se mezclan con los alimentos ingeridos.

A pesar de estas dos anastomosis, el riesgo de fuga del reservorio gástrico de fístula anastomótica o de sangrado es bajo ( 60 kg m), esta era la primera etapa en el tratamiento quirúrgico, en varios de estos pacientes superobesos se observó que alcanzaban perdidas de peso considerables y mantenidas en el tiempo y no fueron sometidos a la segunda parte de la DBP-DS, por estos resultados la manga gástrica fue propuesta como procedimiento único para el tratamiento de la obesidad mórbida. En 2011 la ASMBS basado en los datos de la literatura avaló a la LSG como procedimiento único de cirugía bariátrica, actualizando su posición en cuanto a esta técnica en 2017.

Desviación biliopancreática con interruptor duodenal

La derivación biliopancreática con interruptor duodenal (DBP / DS) es una tecnica variante de la derivación biliopancreática (DBP).

El uso de esta técnica no está claro, algunos cirujanos realizan este procedimiento en pacientes con obesidad súper mórbida (IMC> 50 kg / m2), sin embargo otros lo reservan como un procedimiento de revisión o reincidencia de peso después de otros procedimientos. La tecnica DBP tiene el problema que da como resultado en malabsorción de grasa y almidón. Tiene un uso limitado por la alta incidencia de desnutrición proteica, anemia, diarrea y ulceración estomal. Esta operación es técnicamente difícil y posee una alta tasa de complicaciones, razón por la cual no se ha aceptado completamente como un procedimiento bariátrico.

El procedimiento original de BPD consiste en dividir el duodeno del píloro, extraer el píloro y dividir el íleon. El íleon distal se anastomosó luego al estómago y al íleon proximal, con la salida del hígado, el páncreas y el duodeno (o extremidad biliopancreática) anastomosados ​​al íleon terminal a unos 50 a 100 cm de distancia de la válvula ileocecal. La DBP con un procedimiento de DS implica la creación de una gastrectomía en manga con preservación del píloro y la creación de una extremidad Roux con un canal común corto. El procedimiento BPD / DS difiere del BPD en la porción del estómago que se extrae, así como en la preservación del píloro, similar a un SG. Esto permite un mayor flujo hacia adelante del contenido de la extremidad biliopancreática y evita las complicaciones de estasis que plagaron el bypass yeyunoileal (JIB)

Balón intragástrico

El balón intragástrico (IGB) esta tecnica consiste en colocar un globo blando lleno de solución salina que promueve una sensación de saciedad y restricción. Se encuentra recomendado el uso de un IGB como puente para un procedimiento quirúrgico más definitivo. El uso del globo también está aprobado para pacientes con obesidad de clase I (índice de masa corporal [IMC] de 30 a 34,9 kg / m2). La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado tres dispositivos IGB, Orbera, Obalon y globos ReShape, para tratar la obesidad en adultos con un IMC de 30 a 40 kg / m2 con una o más afecciones comórbidas como diabetes, hipertensión o hipercolesterolemia. Están destinados a pacientes que han fracasado en intentos anteriores de pérdida de peso a través de la dieta y el ejercicio solo.

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