Dacriocistitis Crónica por Cuerpo Extraño: Aparato Lagrimal

El aparato lagrimal se compone del sistema secretor o glandular y el sistema excretor o vías lagrimales. La glándula está ubicada detrás del párpado superior, en la parte más alta y hacia lateral; hay que considerar que, en condiciones normales, no es visible ni palpable y sólo lo es cuando está inflamada. Las vías lagrimales están compuestas por el saco lagrimal, los canalículos y puntos lagrimales. El primero se ubica por debajo del ángulo interno del ojo y su palpación y presión permite detectar obstrucciones de las vías lagrimales. (A. Ceron; A. Gibbons Fell; L. Correa & L.Durango.2011)

La dacriocistitis constituye una de las patologías oculares más frecuentes constituyendo un 4.52%, las cuales ocasionalmente se ven acompañadas de bacterias y hongos presentándose en un 20 al 50% de los casos, Acosta Triana., Tavera Camacho, M. M. (2015). Esta patología no precisamente es causada por estos microorganismos, estos se presentan como agentes oportunistas y acrecientan el cuadro infeccioso del conducto, el revestimiento epitelial resistente, evita la proliferación de, o infección por estos organismos. Se ha especulado que retrasó el flujo de salida a través del sistema nasolagrimal, como resultado de la obstrucción, conduce a la inflamación como consecuencia de la exposición microfloral prolongada al acumulo de fluidos en el conducto nasolagrimal, causa una inflamación e infecciones, Lavach JD, Severin GA, Roberts SM. La presencia de neoplasias en el conducto y zonas anatómicas periféricas igualmente causan compresión o/y obstrucción permitiendo optimizar los proceso inflamatorios e infecciosos.

Según L. Sáez de Antoni & J. Z. Laguía, (2017). La producción de lágrima y su distribución normal sobre la superficie del ojo son esenciales para el mantenimiento de la córnea y la conjuntiva sanas y para la protección del ojo frente a posibles patógenos. La película lagrimal es la capa más externa de la córnea a la que confiere brillo. La lágrima es segregada por los componentes glandulares del sistema lagrimal y distribuida sobre la superficie del ojo por la acción de los párpados, incluyendo el tercer párpado; se evacúa a la nariz a través del sistema naso lagrimal de drenaje. Desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de una superficie ocular sana; hidrata las células epiteliales superficiales; les aporta nutrientes y oxígeno y elimina los productos de desecho y las células descamadas; constituye la primera línea de defensa de la superficie ocular frente a las infecciones; tienen una acción de lavado y arrastran materiales extraños y evitan que se adhieran microorganismos a la superficie ocular; el moco atrapa y elimina las partículas que contaminan el saco conjuntival; existen en la lágrima sustancias con poder antibacteriano como la lisozima, la betalisina y la lactoferrina; también contiene inmunoglobulinas protectoras específicas. Las lágrimas entran en el sistema de drenaje a través de los puntos superior e inferior del canto medial de los párpados superior e inferior, los puntos se continúan con los canalículos que se unen en el saco naso lagrimal para formar el conducto naso lagrimal, dicho conducto desemboca en la nariz cerca de las narinas. Las lágrimas penetran en los canalículos por capilaridad y es el parpadeo el que las impulsa al conducto naso lagrimal. Para calcular la cantidad de lágrima fabricada por las glándulas, se utiliza la prueba de Schirmer, que consiste en colocar un papel absorbente milimetrado entre la superficie de la córnea y el párpado inferior durante 1 minuto.

El test de Schirmer es un método cuantitativo de estimación de la secreción glandular. Sus diversas formas, así como las distintas variantes introducidas para la realización de este test, tratan de medir la producción lagrimal. El método más utilizado para cuantificar la secreción lagrimal es con un papel absorbente, las tiras de papel de estraza de 5mm de ancho por 34 mm de largo; los cinco milímetros de uno de los extremos se han doblado sobre el resto de la tira y las dos esquinas de este trozo doblado han cortado a bisel para que sus puntas no irriten la conjuntiva. La parte doblada de la tira se coloca dentro de la cuenca lagrimal, entre el parpado inferior y la conjuntiva bulbar, mientras que el resto de la tira queda colgando hacia abajo por delante del parpado, procurando no desplazarlo para provocar la mínima secreción refleja posible. Esta tira se deja por 1 minuto, posterior a ellos se retiran las tiras de papel, y despreciando los 5 mm de longitud que quedaron en el interior del saco conjuntival, se miden a partir del pliegue de dobles los milímetros de longitud de la tira que se haya mojado por absorción de lágrima. Schirmer (1903) calculo la humectación de los 25mm de la tira de papel como la media de los individuos normales, admitiendo como normales humectaciones de 15-25mm y considerando que mayor a 30mm sería una hipersecreción y como hiposecreciones las humectaciones de menos de 15mm. (M. Martínez Santos. 2012).

Según James Garrity ,. 2019. La dacriocistitis es una infección del saco lagrimal que suele ser consecuencia de una obstrucción del conducto naso lagrimal. El saco lagrimal es una pequeña cámara en la que drenan las lágrimas. Por lo general, la dacriocistitis aparece a consecuencia de la obstrucción del conducto naso lagrimal, que va desde el saco lagrimal al interior de la nariz. La dacriocistitis se puede producir de forma repentina (aguda) o ser de larga evolución (crónica).

La patología se puede presentar por factores congénitos y/o adquiridos, los últimos se presentan cuando laceraciones de los canículos lagrimales causando un daño en el epitelio de los conductos y el saco lagrimal causando una cicatrización obstruyendo el lumen de estos conductos, la presencia de cuerpos extraños que ingresan externamente a los conductos o por el interior de los mismos causan la inflación del saco evitando así el óptimo drenaje, consecuencia de esta obstrucción es la presencia de bacterias y/o hongos oportunistas que contribuyen a los proceso inflamatorios e infeccioso, la presencia de casos donde la etiología de esta patología es únicamente este tipo de microorganismos es muy esporádica, se cree que debido a que el conducto lagrimal esta fisiológica y anatómicamente normal, todos los fluidos son drenados normalmente dificultando la permanencia de bacterias y/u hongos. Así mismo la presencia de neoplasias en las entidades anatómicas de los conductos lagrimales así como las que se presentan en la zona periférica pueden causar una obstrucción y compresión respectivamente, presentándose una falla parcial o completa de la funcionalidad de esta entidad afirma A. Trueba Lawand.

Según A, Ceron; A. Gibbons Fell; L. Correa & L.Durango (2011). La dacriocistitis crónica es la inflamación crónica del saco lagrimal. Su etiopatogenia puede ser debida a la obstrucción del conducto lagrimo-nasal congénito o adquirido por traumatismos, infecciones, tumoraciones, cuerpos extraños, enfermedades de los senos paranasales. El síntoma principal es la epifora y conjuntivitis, el estasis de lágrimas en el saco permite que proliferen diferentes bacterias, incluso hongos, que provocan una inflamación crónica del saco y distensión de las paredes (mucocele); al comprimirlo se observa una secreción mucoide o mucopurulenta por los puntos lagrimales. Algunos casos evolucionan así durante años y otros hacen crisis de agudización.

Actualmente la medicina preventiva avanzado notablemente, pero en muchos casos es indispensable llevar a cabo una cirugía; la cirugía es el término utilizado tradicionalmente para describir los procedimientos (llamados procedimientos quirúrgicos) que implican realizar incisiones o suturar tejidos para tratar enfermedades, lesiones o deformidades. Sin embargo, los avances en las técnicas quirúrgicas han complicado su definición. A veces se utiliza el láser, la radiación u otras técnicas (en lugar del bisturí) para cortar tejidos, y las heridas pueden cerrarse sin sutura. (Paul K. Mohabir, 2018).

Como bien se sabe existe una gran importancia en realizar pruebas diagnósticas, que ayuden a tener un diagnostico especifico, precoz y acertado, aparte del test de schirmer que mide la producción lagrimal existen exámenes exámenes contrastados, como evaluación radiológica y estudio tomográfico; estos dos últimos permiten un análisis detallado de las estructuras; la dacriocistografía es la prueba contrastada mediante la cual se evalúa la vía lagrimal excretora, observando la ubicación exacta de la obstrucción, además de estenosis, fístulas, divertículos, defectos de llenado causados por cálculos o tumores. Esta prueba no solo se utiliza para evaluar la permeabilidad del conducto lagrimo nasal, sino también para revelar la ubicación anatómica del problema. Es decir, la dacriocistografía (DCG) puede determinar con precisión la ubicación de la obstrucción o estenosis de la vía lagrimal excretora. Este es, por tanto, un examen muy útil para la evaluación anatómica del sistema. La técnica en perros se realiza con el paciente bajo anestesia general y en decúbito lateral. También se puede realizar una exposición radiográfica dorso ventral. Además de este método, existe la posibilidad de realizar radiografías nasales con la boca abierta, lateral y ventral-dorsal (Vieira, Nivea MG, Ranzani, Joaquim JT, Brandão, Cláudia VS, Cremonini, Daniela N., Schellini, Silvana A., Padovani, Carlos R., Vulcano, Luis C., & Almeida, Mariana F. (2015).

En algunos casos de dacriocistitis crónica es propicio realizar cirugías que beneficien la salud del animal, una de las más utilizadas es la dacriocistorrinostomía, es una cirugía que consiste en practicarle al saco lagrimal una nueva apertura, que atraviesa el hueso hasta la nariz. Esto permite el drenaje de las lágrimas hacia la nariz; es un procedimiento quirúrgico que consiste inicialmente en preparar al paciente para la cirugía aséptica, posteriormente es anestesiado y colocado en decúbito lateral con elevación de cabeza. La incisión cutánea y subcutánea comienza aproximadamente 1,5 cm oblicuamente a la esquina ocular ventral nasal y en paralelo al plano nasal y con una extensión de 2,5 a 3 cm de longitud. Después de una disección roma de fibras musculares y angiotripsia de los vasos sanguíneos presentes, acceso al hueso nasal, cuyo periostio se pliega mediante un elevador perióstico. Con el uso de un taladro de 3 mm, se hace un agujero en el hueso nasal para acceder a la cavidad nasal. Las hemorragias laminares se pueden controlar con la ayuda de epinefrina diluida en solución salina (1: 10,000). La parte inferior del sistema de drenaje lagrimal está preparada para canulación con la ayuda de un dilatador lagrimal ‘puntiforme’. El dilatador se avanza por debajo de las fibras musculares hasta el incisión en la región del hueso nasal. La cánula utilizada debe ser preparada previamente y adecuada al tamaño del paciente a ser operado. En el caso de un perro de tamaño mediano, se puede utilizar una sonda. uretral en 6 u 8 con una longitud aproximada de 8 cm y con uno de los extremos previamente evertido usando una llamada lámpara de alcohol, para que tome una forma “Sombrero de ala”, volviéndose autocontrol. En el caso de un perro pequeño puede utilizar la sonda tipo uretral para gatos. Después de medir la cánula, es avanzado hacia el hueso nasal perforado y obtiene acceso a cavidad nasal. Es importante dejar solo 1 a 2 cm de la sonda en la cavidad nasal para evitar la irritación de la mucosa de las vías respiratorias, predispone a infecciones secundarias. Para la síntesis de la piel, hilo sintético no absorbible y suturas interrumpidas simples que involucran piel, subcutánea y parte fibras musculares. Después de retirar la sonda usada, la permeabilidad de la nueva ruta. El drenaje lagrimal puede evaluarse mediante instilación tópica mediante la fluoresceína en el ojo operado y su posterior visualización en el piso de la fosa nasal. (João Alfredo Kleiner, 2003).

Cabe resaltar que inicialmente para llevar un procedimiento quirúrgico es necesario realizar previamente unas pruebas preoperatorios que ayuden a cerciorarse de la plena funcionalidad de todos los órganos en el animal; es decir, conocer las condiciones fisiológicas generales e individuales; pues estos exámenes son de vital importancia en una cirugía que vaya desde lo más simple hasta la más compleja, puesto que en el menor de los casos puede presentarse un riesgo. El veterinario puede detectar los primeros signos de innumerables enfermedades de esta manera y puede tener una mejor idea de cómo la anestesia puede afectar a su mascota. Estos signos a menudo aparecerán en los análisis de sangre antes de que note algún cambio en el exterior, por lo que incluso ellos pueden parecerle completamente normales, podría estar sucediendo algo dentro de su cuerpo. Si ven algo preocupante, es posible que deseen cancelar o posponer la cirugía y abordar ese problema primero para que la cirugía y la anestesia sean lo más seguras y exitosas posible para su animal. Los análisis de sangre antes de la cirugía también le dan al médico la oportunidad de alterar potencialmente su protocolo de medicamentos típico para la sedación y la anestesia a una combinación de diferentes medicamentos que son más seguros para su perro o gato específico. Cada medicamento tiene sus efectos secundarios y queremos el mejor resultado posible para usted y su mascota. (Stephanie LeBlanc, 2018).

Para el personal clínico, tener un preoperatorio significa tener una mayor seguridad para encarar la anestesia y la cirugía de cada paciente. En la clínica, se sigue un riguroso protocolo para tratar de garantizar al máximo la seguridad de los animales que van a ser sometidos a cualquier procedimiento quirúrgico, y en el que las pruebas preoperatorias exigidas dependerán del tipo de cirugía, tipo de anestesia, y de la edad y condición clínica del animal. (EXAMEN PREOPERATORIO, 2018).

Según Gelatt, Cure, Guffy y Jessen, la dacriocistorrinografía ha sido bien documentada como una técnica de diagnóstico relevante para las enfermedades oftálmicas tanto en animales como en humanos, es útil para determinar la ubicación de la obstrucción al evaluar el estado del hueso periférico al conducto nasolagrimal y para evaluar anomalías congénitas, esta prueba facilita la detección de anomalías como quistes, neoplasia, cuerpos extraños o inflamación del conducto, además este método permite tener un tratamiento que se ajuste a la etiología de la patología. Comúnmente se usa la administración de antimicrobianos con o sin antiinflamatorios los cuales solo tiene éxito en la disminución del enrojecimiento y la inflación, aunque con este tratamiento no se corrige la patología de base. La corrección quirúrgica se realizó utilizando catéteres 22G y 20g los se ingresan por el punto lagrimal superior e inferior respectivamente, se realizan lavados para eliminar el material purulento y caseoso y se coloca un catéter para mantener la funcionalidad del conducto.

El caso clínico no reporta la toma de análisis sanguíneos preanestésicos, por mínima y corta que sea la cirugía es de gran importancia conocer la salud general del paciente, la finalidad de las pruebas que se le realizan al paciente en el preoperatorio es determinar cómo va a reaccionar este a la anestesia y a la intervención quirúrgica en general. El interés clínico de hacer estas pruebas reside en tener una estrategia mínimo para realizar una anestesia y una cirugía más segura.

La importancia de conocer la etiología del proceso ocular que está cursando el paciente es de importancia para realizar un tratamiento eficaz y evitar que el cuadro se agrave o que desencadene otro tipo de problemas generalizados que afecten el globo ocular, dicho esto esta patología puede confundirse con otras patologías que se encuentran el clínica diaria, en este tipo de procedimientos de diagnóstico es necesario usar anestésicos generales que permiten permitan una buena exploración. En algunas circunstancias son necesarios planes diagnósticos especializados y específicos que determinen definitivamente la patología, dentro de estos estudios se encuentran la tomografía axial computarizada y/o resonancia magnética.

En algunos de los casos de lesiones del conducto lagrimal el sistema de drenaje vuelve a funcionar por sí solo pocos meses después de la lesión, y sin ningún tratamiento adicional a antibióticos y antinflamatorios. El procedimiento de dilatación por medio de un catéter, abre los pasajes lagrimales estrechos o bloqueados, esta técnica requiere anestesia general, es el plan terapéutico indicado para procesos obstructivos parciales y presenta resolución favorable del problema, en algunos casos cuando se obstruye el conducto nasolagrimal, y los canículos por completo se requiere de corrección quirúrgica denominada dacriocistorrinostomía que es un procedimiento quirúrgico más invasivo generalmente realizado para tratar la mayoría de los casos de conductos lagrimales bloqueados. Esta técnica traza ruta de drenaje de lágrimas a través de la nariz permitiendo que éstas salgan de nuevo con normalidad, creando una conexión entre el saco lagrimal y la nariz.

Hay que reconocer la importancia de los exámenes sanguíneos prequirurgicos los cuales nos determinan el estado actual del paciente, además que permiten que el personal médico evalué las posibles complicaciones y soluciones transquirúrgicas con el fin de mantener la integridad física del paciente.