El Lupus Eritematoso Y Sus Complicaciones En El Embarazo

Descripción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una patología multisistémica, crónica que se identifica por la respuesta autoinmune aberrante a autoantígenos con daño a cualquier tejido u órgano, que por lo general afecta a las mujeres en edad de reproducción y se caracteriza por periodos de reactivación y remisión con un porcentaje de 7-33% similar al de pacientes no embarazadas. Al ser una enfermedad que afecta a las mujeres en estado fértil, el embarazo puede considerarse de alto riesgo, ya que, durante el estado de gestación se generan grandes cambios hormonales y se produce el aumento de hormonas esteroideas libres inclusive progesterona, glucocorticoides y estrógenos, los cuales ocasionan cambios a las células inmunocompetentes, tales como los monocitos, linfocitos T y linfocitos B; como consecuencia de esto se dan las manifestaciones clínicas de las patologías autoinmunes que se modifican según la fisiopatología de las mismas, de tal forma que algunas mejoran, otras no tiene cambios y otras sufren un empeoro durante el embarazo. La evolución del embarazo puede ser amenazada por la presencia de autoanticuerpos y por el daño a diferentes órganos, como se lo mencionó anteriormente, lo cual puede causar de enfermedades reumáticas sistémicas y, además, distintos grados de vasculitis.

Complicaciones

El lupus en el embarazo presenta una serie de complicaciones entre las cuales se encuentran: la prematurez, preeclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino, lupus neonatal y el que representa el mayor riesgo es el aborto. Por otra parte, la mujer en estado de gestación puede presentar otro tipo de riesgos a contraer entre ellos anemia, trombosis venosa profunda, accidente vascular cerebral y muerte, trombocitopenia y tromboembolismo pulmonar. En el caso de las mujeres que han tenido antecedentes de enfermedades renales pueden aumentar el riesgo a padecer preeclampsia, esto se podrá notar mediante la inflamación de manos, aumento de peso, dolor estomacal y visión borrosa.

Existen varios hallazgos inmunológicos y clínicos que podrán verificar si el embarazo es de alto riesgo, aunque se estima que no todas las pacientes presentan el mismo riesgo; sin embargo, las mujeres que han tenido antecedentes de hipertensión pulmonar, daño renal, obstétrica deficiente, anticuerpos positivos (antifosfolípidos, anti- La, anti-Ro, embarazo múltiple) y complicaciones cardiacas son más propensas a desarrollar lupus (López et al., 2018).

Factores que influyen

Los factores que influyen en el lupus de las mujeres embarazadas pueden ser: factores ambientales, genéticos, tóxicos y el consumo de fármacos.

Periodo preconcepcional y prenatal

Es importante que las mujeres usen como medida de prevención la planificación familiar antes de quedar embarazadas, asistiendo por lo menos 6 meses antes al médico para evitar futuras complicaciones en el feto, incluso para iniciar algún tipo de tratamiento para el control de la patología.

Las mujeres en estado de gestación deben adquirir un control prenatal mensual hasta la semana 28, tanto con un ginecólogo especialista en medicina materno-fetal como con un reumatólogo con el objetivo de evitar posibles complicaciones fetales y/o maternas (Cabello et al., 2014).

Tratamiento

Un embarazo con Lupus requiere un seguimiento continuo, realizado por un grupo multidisciplinar, que incluya una obstetra, especializada en alto riesgo. Es sumamente importante que el LES permanezca lo más inactivo posible por el bienestar del feto, hay 3 puntos primordiales en el tratamiento los cuales son:

• Monitorizar el desarrollo y crecimiento fetal
• Mantener la enfermedad inactiva
• Interrupción del embarazo en el caso de detectar distrés fetal

En cuanto a los fármacos las mujeres gestantes deben tener un buen asesoramiento ya que el consumo en dosis elevadas de ciertos medicamentos puede ocasionar mal formación del feto, por ello, el tratamiento farmacológico se debe basar en dos pilares fundamentales:

• Antipalúdicos (hidroxicloroquina), esto se recomienda solo en el caso de que se presente recaídas, se usa sobre todo para síntomas articulares.
• Corticoides, deben consumir en dosis bajas en el caso de manifestaciones menores y dosis elevadas en el caso de manifestaciones graves como: nefritis, vasculitis.

Reacción inmune

El LES se caracteriza por una respuesta humoral mediada por citocinas Th2 además de IL-10 las cuales son protagonistas en la patogénesis del lupus y las exacerbaciones de la enfermedad. Otra citocinas que participa en una respuesta inmune es la IL-6 la cual contribuye a la diferenciación celular de Th0 a Th2, incrementando así los niveles de citocina durante la enfermedad activa (López et al. 2018). Durante el embarazo ocurren grandes cambios hormonales como el incremento de hormonas esteroideas libres incluyendo glucocorticoides, progesteronas y estrógenos que ocasionan cambios en las células inmunocompetentes tales como los linfocitos B, linfocitos T y monocitos, como consecuencia de ello las manifestaciones clínicas, por lo tanto pacientes con lupus tienen concentraciones disminuidas de estradiol, cortisol, dehidroepiandrosterona y progesterona, esta disminución, acompañado de incremento en los niveles de IL-10, es una señal de que empeora la enfermedad durante el periodo de gestación. Las enfermedades autoinmunes se modifican de acuerdo con la fisiopatología de las mismas de manera tal que algunas mejoran, otras permanecen sin cambios y otras empeoran durante el embarazo.

Al incrementar la actividad del lupus antes de la concepción o al inicio del embarazo, incrementan las complicaciones materno-fetales. Aproximadamente 50% de las mujeres con LES presentan algún grado de actividad lúpica durante el embarazo. El riesgo de un brote o exacerbación de la actividad lúpica moderada o grave es alrededor de 15 a 30%, en mujeres que han tenido actividad lúpica en los seis meses previos al embarazo. Por este motivo se recomienda no embarazarse hasta permanecer sin actividad lúpica por seis meses (Torres and Hernández 2013).

Las células T reguladoras (CD4+ CD25+ FOXP3+), suprimen la respuesta inmune, previniendo la enfermedad autoinmune y mantiene la tolerancia materno-fetal además existen predictores de la evolución de la enfermedad durante el embarazo las cuales son la elevada actividad clínica y los elevados niveles de complemento sérico, de igual manera se elevan los anticuerpos anti-DNA de doble cadena. Los factores de riesgo son cuando existe la presencia de proteinuria, anticuerpos antifosfolípidos (SAF), trombocitopenia o hipertensión al inicio de la gestación. Los SAF se asocian con pérdida recurrente de embarazos por diferentes mecanismos asociados a eventos trombóticos e inflamatorios placentarios locales, pero no existe un patrón histológico de daño placentario característico de SAF primario (López et al. 2018).

Diagnóstico

Para diagnosticar esta enfermedad autoinmune crónica suele ser complicado, ya que, afecta a diferentes órganos del paciente, para ello, se requiere una exploración física y analítica especifica. Los síntomas para la sospecha de lupus se pueden confundir con otras enfermedades, aunque en una revisión de 1996 al 2003 se estableció que la combinación de síntomas y signos puede dar el resultado de lupus, los cuales son la afectación articular, cutánea, hematológica y serológica, presentando una mayor afectación al sistema nervioso central y al nivel renal.

Según lo establecido por American Collegue of Rheumatology, (2019) los criterios de diagnóstico son el eritema malar, el lupus discoide, la fotosensibilidad, las úlceras orales y nasofaríngeas, las artritis no erosivas, la proteinuria > 0,5gr/24 h o cilindros celulares, las convulsiones o psicosis, la anemia hemolítica, la leucopenia < 4 000 µL, la linfopenia < 1 500 µL o la trombocitopenia < 100 000 µL, al igual puede aparecer las alteraciones inmunológicas de las células LE, anti DNA nativo, anti-Sm, anticuerpos anti- nucleares y VDRL falso positivo.

En los síntomas generales se puede observar fiebre alta, pérdida de peso o astenia, artritis con una frecuencia del 68% hasta de un 90% a lo largo de la enfermedad, también son muy frecuente síntomas mucocutáneos como el eritema malar y sobre la nariz, relacionado con fotosensibles y úlceras orales, otro de los síntomas es el fenómeno de Raynaud, una afección de los vasos sanguíneos que frecuentemente se detecta en los dedos de las manos y pies, en los riñones tiene un porcentaje del 30 hasta el 70 % que se puede presentar una enfermedad en los primeros años de evolución hasta llegar a una enfermedad renal terminal, también produce una afección neuropsiquiátrica por la afectación del sistema nervioso central, como la cefalea , la depresión, una enfermedad cerebrovascular, frecuentemente una tromboembolia(Prieto, 2015).

Para un mejor diagnóstico de Lupus, se debería realizar un análisis de laboratorio clínico en sangre, el cual, se ve reflejado en una disminución de las tres líneas de células, conocido como pancitopenia, sin embargo, si presenta anticuerpos antinucleares negativos ANA con método IFI con células HEp-2 se puede decir que el paciente no tiene lupus, en el caso de dar como resultado positivo se puede decir que se trata de un Lupus eritematoso, aún más específico con la detección de anticuerpos antifosfolípidos, específicamente de anticuerpos anticardiolipidos IgG,

anticoagulante lúpico y antibeta2glicoproteico I, lo que causa frecuentemente la trombosis venosa profunda en extremidades inferiores lo cual en embarazos producen abortos, muerte fetal o preclamsia. Los métodos de ELISA son menos sensibles que el IFI, pero son más fáciles de realizar y costo menor, detectando antígeno ADNdc, para el diagnóstico de lupus ( Almaraz et al., 2017).

En pacientes que padecen Lupus eritematoso sistémico el pronóstico para la madre y el feto puede ser adverso debido a 3 condiciones que se presentan con frecuencia:

• El porcentaje de riesgo de aborto; la prevalencia de aborto puede ser hasta de un 40 %, esencialmente en aquellas que tienen anticuerpos antifosfolípidos2.
• Mayor peligro de muerte fetal tardía y parto prematuro, esto se da debido a la HTA, proteinuria y deterioro de la función renal, lo cual indicaría reacción del LES o una preeclampsia.
• El Lupus eritematoso neonata, se debe a la transferencia de IgG de la madre al feto, consiste en un rash transitorio del recién nacido, bloqueo cardíaco completo permanente o alteraciones hemáticas.

Al feto se le debe realizar exámenes para descartar o confirmar que tenga LES, lo signos y síntomas que presenta es la propagación por toda la piel, no siempre estas manchas a parecen solo en la cara, a veces el feto no presenta síntomas hasta después de días o semanas de nacido, o cuando es expuesto al sol, de la misma manera muchas veces desaparece a los 4 o 6 meses ya que en este tiempo se elimina la inmunoglobulina de la madre, y va desarrollando sus propios anticuerpos(Sabat A et al., 2016).

Bibliografía

• American Collegue of Rheumatology. (2019). Hoja informativa del CIE. March, 1.
• Cabello, A., Catro, I., & Sabat, S. (2014). Trabajos Originales Embarazadas con lupus eritematoso sistémico en el hospital Clínico Regional de Concepción , Chile. 79(1), 21–26.
• López, D., Haro, S., & Barragán, I. (2018). Lupus eritematoso sistémico en el embarazo. 4, 331–338. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209770.332
• Prieto, M. (2015). Guía de Práctica Clínica sobre Lupus Eritematoso Sistémico. January 2015. http://portal.guiasalud.es/GPC/GPC_549_Lupus_SESCS_compl.pdf
• Rodríguez Almaraz, M. E., Rabadán Rubio, E., & Lozano, F. (2017). Protocolo de manejo del lupus eritematoso sistémico en el embarazo. Medicine (Spain), 12(25), 1474–1477. https://doi.org/10.1016/j.med.2017.01.007
• Sabat A, S., Vinet M, M., Sanhueza F, C., Galdames G, A., Castro E, I., & Caballero E, A. (2016). Embarazadas con lupus eritematoso sistémico en el hospital Clínico Regional de Concepción, Chile. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, 79(1), 21–26. https://doi.org/10.4067/S0717-75262014000100004
• Torres, A., & Hernández, V. (2013). Sistema Inmune y embarazo: características generales en mujeres sanas y en pacientes con enfermedades reumáticas. Reumatología, 76–82.