La Cirugía Plástica Ante Un Reimplante De Mano

Los orígenes de reimplantes de miembro superior de datos de los años 60, tratados en la región braquial, digital y ante braquial llevados a cabo en Shanghai, China, sin embargo, en el año 1964 los pioneros en el reimplante de mano fueron los Dres. Colombianos Marcos Ramírez, quien es cirujano plástico, pionero en este procedimiento en Latinoamérica, y la doctora Sabrina Gallego, quien también es cirujana plástica y también especialista en cirugía y microcirugía de mano. Otro caso magnético se dio en el año 1977, este caso se llevó a cabo en el Hospital de Zona en México a cargo de los Dres. Felipe Flores Rodríguez y Humberto Rodríguez González, quienes después de 41 años se reencontraron con su paciente, quien había llevado a cabo una vida normal gracias a su recuperación exitosa. 

Así mismo han sufrido diversos casos como en España en el año 2018, donde el médico Pedro Cavadas pudo realizar con éxito un reimplante de mano a un infante de marina estadounidense que tuvo un trauma dentro de un submarino que le amputó la mano derecha. Sin embargo, el Ecuador no se queda atrás en torno a este ámbito ya en el año 2015 la doctora Lorena Escudero quien es cirujana plástica reconstructiva pudo realizar el primer reimplante exitoso de mano en la ciudad de Guayaquil con un equipo de médicos que constan de un traumatólogo, anestesiólogo y previo a la intervención el respectivo hematólogo para evitar cualquier circunstancia no prevista. Según el testimonio de (Escudero D., 2020) “A lo largo de mi trayectoria y experiencia operando en esta rama de la microcirugía me he dado cuenta de la causa más frecuenta por la amputación del miembro superior, en este caso la mano, es ocasionado por un corte de arma blanca, aunque también encontró diversos casos como el desgarro del miembro por causa de una maquinaria determinada moledora que habitualmente es usada por albañiles. Otros pocos casos han sido debidos al desgarro del miembro como consecuencia de una mordedura de tortuga. ”Dentro de los diversos pasos que se tienen que tomar en cuenta dentro de un reimplante de mano, son las decisiones hechas correctamente en un período de tiempo no muy prolongado para ver si es factible resucitar la parte amputada o si no se lo va a intentar, puesto que, ante todo, la vida del paciente siempre está por encima de cualquier otra situación. 

Algunos factores que ayudan a determinar si es viable proceder con el procedimiento son la edad del paciente, el estado de la parte amputada, el tipo de estructura amputada ya que en estructuras anatómicas con mayor musculatura se dificulta el procedimiento por la necesidad de realizar una fasciotomía, enfermedades sistémicas cuentos como la diabetes o incluso hipertensión, y algo muy importante a rescatar es el tipo y tiempo de isquemia, entiéndase por isquemia algún estrés celular que hemos tenido problemas por el freno del paso del flujo sanguíneo, y así los capilares arteriales y venosos no pueden distribuir el oxígeno, nutrientes y sustancias de desecho respectivamente, a los distintos tejidos. Otra parte muy importante para identificar si se podrá proceder con la cirugía es si el paciente tiene la capacidad para seguir instrucciones e indicaciones dirigidas por el médico, para así obtener un programa de rehabilitación próximamente exitoso. 

Por otro lado, en el caso que el especialista decida no proceder con la operación, ya sea porque atente contra su vida o porque el miembro amputado tenga demasiado tejido muerto, es indispensable considerar la remodelación del muñón de manera directa o también se puede optar por la amputación estética funcional del miembro anatómico afectado. Así el paciente, si bien es cierto, perdería una parte anatómica de su cuerpo, en este caso la mano, que consta de 27 huesos perfectamente articulados, no tiene problemas de futuro por alguna infección o daño en un nivel vascular ya que tiene una anastomosis directa hecha En todo caso, lo ideal sería proceder con la operación siempre y cuando el procedimiento no atente contra la vida del paciente. En el momento que el cirujano plástico con su equipo médico decida actuar ante el procedimiento para realizar el reimplante correspondiente de mano, se deben preparar las óptimas condiciones. Es indispensable preparar la parte amputada, en este caso la mano, que haya sido llevada dentro de una base con agua y hielo para hacer que el metabolismo disminuya al mantener en hipotermia, también debe preparar al paciente y el quirófano donde será intervenido quirúrgicamente. 

Dentro del equipo médico encargado de preparar y realizar el procedimiento, está el equipo para la parte amputada, el cual debe conservar el segmento en hipotermia. Para poder hacer eso, necesitamos envolver la pieza que se vaya a reimplantar en gasa un poco humedecida con una solución salina para preservarla y al cabo de haber hecho eso, este equipo guarda la pieza en algún paquete que contenga un poco de agua y hielo, pero es muy importante el segmento amputado no tengo un contacto prolongado con el agua porque si ese es el caso podría ablandar mucho los tejidos lo que se denomina maceración. Así mismo, el equipo que trata la parte amputada debe tomar una radiografía para identificar la gravedad del daño del segmento, y así también poder definir el nivel de la amputación. Acorde al doctor (Pachecho, 2008) “Siempre que sea posible, se debe preservar en hipotermia el segmento o extremidad amputado para así disminuir el metabolismo celular y poder prolongar la supervivencia del miembro, mientras se traslada al paciente y se inicia el procedimiento, a esto se lo conoce como isquemia fría. ‘Otra acción que el equipo para la parte amputada debe tomar en cuenta, es evitar a toda costa que el segmento o miembro este en contacto directo con el hielo puesto que le provocan una quemadura por frío la cual también es muy frecuente en las personas que escalan nevados sin la debida protección y este tipo de quemaduras dañan el tejido de manera irreversible. 

El equipo que prepara al paciente es de suma importancia, ya que tiene el propósito de hacer los estudios de laboratorio previos a la intervención quirúrgica, cuentos como la biometría hemática y los tiempos de la coagulación del paciente, porque según la doctora (Escudero D. , 2020) han tenido casos en los cuales el paciente ha tenido una enfermedad sistémica, pero gracias a los debidos estudios pre quirúrgicos no se han tornado inconvenientes que atenten a la vida del paciente. El equipo que prepara al paciente no solo debe realizar los exámenes antes controlados, sino que debe solicitar la evaluación anestesiológica. Sin embargo, la atención al paciente también debe darse cuenta de manera psicológica, por medio de un psicólogo clínico, para que así pueda tranquilizarse un poco antes de entrar al procedimiento. En el caso que haya algún momento familiar a la espera de información acerca del estado del accidente, el psicólogo también debe brindar información a esa persona con el fin de tranquilizar la situación. El siguiente equipo que debe actuar es el equipo de quirófano, ya que es evidente que sin un lugar donde operar con óptimas condiciones no se podrá hacer la intervención. 

Este equipo tiene la tarea de pedir la sala de operaciones disponible y así mismo solicitar la instrumentación que se deba utilizar, la cual en este caso son el microscopio quirúrgico, instrumentos de suturas para la microanastomía de los capilares sanguíneos que han sido afectados y también las pinzas muy conocidas, que es un instrumento utilizado para la sutura y forcisión dentro de la parte de la cirugía vascular en este caso Dentro de la instrumentación para el traumatólogo se debe solicitar un dispositivo de torniquete llamado kidde. Entre otros materiales que deben utilizar, desinfectados, están los bisturí, las tijeras de cirugía, las tijeras para vendaje y yeso. Los contenedores y recipientes son muy útiles en el caso de que haya algún cuerpo extraño que se haya fijado, y debatir sacar, para poder así tener el miembro con una asepsia que permita realizar el procedimiento sin tener complicaciones con bacterias de cualquier tipo. Antes de reimplantar, es importante el aseo del extremo de la parte amputada y retirar cada uno de los materiales extraños, desbridando cada parte y con mucho cuidado de la piel, porque si no se desbrida de una manera adecuada se puede necrosar y aquellos tejidos que han sido aplastados, lamentablemente se deben retirar, ya que ese músculo ya está desvitalizado. También es imprescindible realizar incisiones de manera longitudinal, medio lateral y se debe elevar colgajos dorsales y volar. Así, mediante las incisiones medias laterales se pueden exponer de mejor manera los nervios y vasos para su análisis. 

Después de que se hayan identificado los nervios y los vasos, estos se deben separar por clips, entrar por clips específicos de herramientas metálicas de un tamaño muy pequeño modificado en cirugías de diferente índole. Según (Mascaró, 2017) “Los colgajos en la isla especificada en la arteria digital, son colgajos especificados en la metacarpiana arterial roja dorsal, y en la disposición aracniforme arterial de la región subcutánea del dorso de la mano, lo que corresponde a los defectos de todo el dorso de la mano y de la región dorsal de los dedos, además de ser unos colgajos bien vascularizados, tienen sensibilidad a través del nervio digital ”. Con respecto a la región anatómica que ha sido afectada, en este caso la mano, se propone retrasar la búsqueda de las venas para primero hacer la anastomosis de las arterias, y como consecuencia del sangrado, se puede identificar de una manera más fácil y sin mayores complicaciones las venas, puesto que es bien sabido que por cada arteria hay en muchas ocasiones dos venas . La cantidad de hueso a extraer por medio de cirugía, es decir a resacar, es variable, para poder controlar una anastomosis de los vasos sanguíneos sin tensión. 

En estas situaciones se lleva a cabo una intervención quirúrgica mediante la utilización de la técnica de reparación estructura por estructura, para así poder realizar la cirugía primaria de cada una de las estructuras, porque en la mayoría de los casos es evidente alguna o alguna cirugías secundarias posteriores al reimplante de mano, esto se lo debe de comunicar al paciente que se vaya a operar. Se realiza una tenorrafía de extensores, la cual es la sutura de los extremos de un tendón seccionado. En cuestión de la anastomosis en la parte de las arterias se realiza cuando se comprueba que hay un flujo sanguíneo adecuado a través de la luz del vaso, el cual es la parte dentro del vaso por donde pasa la sangre, pero ¿cómo se realiza esto ?

Se lo realiza barriendo, es decir sacando coágulos de sangre hacia la parte exterior y así permeabilizando el vaso con una solución heparina para que pueda fluir el plasma sanguíneo, así hay mayor posibilidad de evitar una trombosis, la cual es la formación de un coágulo de sangre dentro de la luz del vaso. Cabe recalcar que no hay que dejar de lado la parte de los nervios, por eso se realiza una coaptación nerviosa, la cual es colocar cada uno de los nervios que han sido afectados con sus relaciones naturales para así restituirlos y según (Dra. Wong, 2017) “Cuando no es posible la coaptación microquirúrgica terminal-terminal, se emplean injertos nerviosos, pudiendo controlar el Sural, o en caso de disponibilidad y aprovechando la región involucrada, usar el nervio ante braquial cutáneo medial. 

En cuanto a la anastomosis venosa, considera importante el intento de anastomosar dos venas por cada arteria por lo mismo que por cada vaso arterial es muy común la observación de dos venas. En el caso de no poder reparar ambos vasos venosos, según (Dr. Huang, 2017) es de suma importancia reparar al menos una vena. Dentro de la parte de osteosíntesis las placas permiten una movilización temprana y de manera posterior se debe tratar de hacer la reparación del periostio, la cualidad es la membrana que recubre al hueso, esta reparación se realiza para disminuir la pegajosidad del tendón al hueso, esto principalmente en la cara dorsal del mismo. Como no hay que dejar la piel al descubierto, se debe cerrar la misma con nylon, mediante cualquier tipo de sutura, pero lo importante es que no haya tensión. 

Lo que sí se debe dar atención especial es proteger la anastomosis que se ha hecho de los vasos sanguíneos. La finalización de la intervención quirúrgica no es el último paso para poder decir si se ha efectuado con éxito, puesto que se debe cuidar el reimplante y esto es de suma importancia para así elevar la posibilidad de éxito en el reimplante. Una de las causas más frecuentes en cuanto a las dificultades posteriores a la intervención quirúrgica, es el riesgo de una trombosis, en especial la venosa que la arterial, aunque esto se presenta en la mayoría de los casos dentro de los tres primeros días del postquirúrgico, no obstante, el riesgo se reduce después de las dos semanas. En estos casos para prevenir lo antes mencionado, se opta por instaurar en los pacientes algún tipo de anticoagulante,