La Enfermedad Infecciosa Llamada Tuberculosis
Resumen
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por una micobacteria que recibe el nombre de Mycobacterium tuberculosis. El vector a través del cuál se transmite de persona a persona es el aire. Los pulmones son los órganos mayormente afectados. Su sintomatología suele ser inespecífica, pero la hemoptisis nos hace sospechar y comenzar con el diagnóstico y posterior tratamiento. A nivel mundial causa una grave morbilidad y mortalidad en todas las edades y sexos. La prevención es decisiva en las personas que conviven con pacientes infectados. El tratamiento que se administrará a los pacientes será la combinación de una serie de antibióticos.
Introducción
La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible causada por una bacteria denominada Mycobacterium tuberculosis. Su propagación se produce por contacto cercano entre una persona infectada y otra sana. Cuando el enfermo de TB expulsa (cuando habla, tose, estornuda…) gotas que quedan suspendidas en el aire, será suficiente la inhalación de esos bacilos para contagiarse. La zona corporal principalmente afectada son los pulmones, pero también puede diseminarse e implantarse en otros órganos y tejidos del organismo.
Los síntomas comunes de la TB pulmonar son: tos intensa productiva (a veces acompañada de sangre), dolores torácicos, debilidad, pérdida de peso, fiebre y sudores.
Hay dos tipos de transmisión: las personas con TB activa, que son aquellas capaces de contagiar, y las personas con TB latente, que no están enfermas y que tampoco son capaces de infectar a otras, son portadoras.
Está afección puede prevenirse y curarse si se toman medidas adecuadas y se realiza un diagnóstico precoz. De lo contrario, si sigue su evolución natural y se instaura la enfermedad sin un tratamiento oportuno podría resultar mortal (1, 2).
La TB es considerada una epidemia mundial, situándose entre las diez primeras causas de muerte, la principal como patología que infecta a través de un único agente (incluso, siendo superior al VIH/SIDA) y la causante de una importante morbilidad.
Según la Organización Mundial de la Salud, en los últimos años, las cifras de personas enfermas de TB se han mantenido estables entorno a 10 millones. En el 2018, el número de muertes por TB en personas coinfectadas con VIH fue de 251.000, superando esta cantidad, las muertes por TB en VIH-negativos, alcanzo los 1,2 millones.
En cuanto a la afectación según sexo y edad, el 57% afecta a hombres, seguido de las mujeres con un 32%, y, por último, los niños (menores de 15 años) en un 11%.
Atendiendo a la localización geográfica, el mayor número de casos por TB fue registrado en las regiones en vías de desarrollo, siendo Asia Sudoriental la más afectada con un 44%. Sin embargo, Europa representa el 3% mundial (3).
Existe una vacuna denominada BCG, descubierta en 1921, compuesta por una cepa atenuada de Mycobacterium bovis, siendo la única disponible en España y que proviene de la cepa original del bacilo de Calmette-Guerin. Es altamente eficaz en la prevención de formas graves de TB como la meningitis y la TB miliar, pero contra las formas moderadas muestra una inmunidad impredecible. Ampliamente utilizada en los países en los que la TB es endémica.
La Organización Mundial de la Salud recomienda que ‘‘la mejor prevención de la TB, debido al objetivo limitado de la vacuna BCG, es la identificación y el tratamiento de las personas infectadas’’ (4).
Para que exista un contagio de una persona infectada a una sana se requiere un contacto cercano y duradero entre ellos. Pero además de lo anterior, influirán otros factores de riesgo. Entre ellos destacan: la cantidad de bacilos presentes en el paciente, la edad de contagio, y la duración y la proximidad durante la exposición. Indudablemente, las personas sanas que se encuentran conviviendo con las afectadas tendrán una mayor probabilidad que las que no lo hacen.
Existen dos métodos para el diagnóstico de la infección por TB: la prueba de la tuberculina (PT) y la prueba de determinación de la producción de interferón gamma (IFN-gamma).
El método de elección para detectar el contagio de TB es la PT. Es una prueba cutánea, conocida con el nombre de test de Mantoux, en la que se estimula una reacción en el interior de la dermis.
La técnica consiste en inyectar a través de la vía intradérmica en la cara ventral del antebrazo de 0,1 ml del líquido de derivado proteico purificado de la TB (PPD). Una vez administrado, aparecerá un bulto en el brazo, al que se denomina habón, que disminuirá su elevación levemente.
El resultado del procedimiento es considerado válido durante la primera semana, será interpretado en las primeras 48-72 horas. En el momento de la lectura, mediremos (en milímetros) respecto al eje longitudinal del antebrazo, el diámetro transversal de la induración. Para ello se pasará un objeto (por ejemplo una regla) por la piel, tantas veces como sea necesario para delimitar la zona, y donde se detenga al entrar en contacto con la elevación, será el punto que tendremos en cuenta al medir.
En España, se considerará que la prueba tiene un resultado positivo cuando:
En personas a las que no se le ha administrado la vacuna BCG, la induración es mayor o igual a 5 mm.
En las que si han sido vacunadas con la BCG, su interpretación resulta compleja al interferir ésta en la prueba. Por ello, será un antecedente que no se tendrá en cuenta en personas con gran posibilidad de enfermar. La induración tendrá que ser mayor o igual a 5 mm, en personas son contactos frecuentes y estrechos con pacientes infectados o ser portador de lesiones residuales de TB y seguimientos evolutivo y bacteriológico que descarten la patología.
En personas con situación de inmunosupresión (VIH, trasplantados…) cualquier induración será considerada.
Existe un efecto denominado de empuje o booster que puede dar lugar a errores en las interpretaciones del resultado al poderse entender como una conversión de la TB y sin embargo, ser el resultado de la realización de la PT. Esta prueba no sensibiliza pese a que se lleve a cabo múltiples veces, pero si puede estimular una respuesta en personas que han estado infectadas en un tiempo anterior. Por todo ello, será un factor de gran importancia a tener en cuenta en personas que se les realiza un seguimiento con la consecuentes pruebas de control. Cuando este efecto se manifiesta, se debe repetir la prueba pasados 7 o 10 días y esta segunda lectura se tomará como resultado definitivo, concluyendo así si se trata de un falso negativo.
Por otro lado, la IFN-gamma surgió como necesidad de responder a casos en los que la PT tiene limitaciones. Consiste en detectar en sangre una citonina denominada interferón gamma, la cual se libera al estimular las células T con antígenos específicos de la TB que no se encuentran presentes en la vacuna BCG. Esta prueba muestra una serie de ventajas respecto a la PT, entre las que se destaca: capacidad para discernir entre los pacientes vacunados y los que han sido infectados por otras bacterias, evitar los falsos negativos y el efecto booster, los resultados se interpretan con facilidad y sin la continua visita a consulta. Sin embargo, su coste económico es superior a la PT.
La enfermedad tuberculosa será desarrollada por las personas infectadas que más factores de riesgo presenten. De esta manera, estarán más expuestas las que han sido contagiadas recientemente y las que su sistema inmunitario se encuentra debilitado (5).
Generalmente se clasifica en dos grandes grupos: pulmonar y extrapulmonar. Según la zona del organismo que se vea afectada encontraremos una serie de manifestaciones clínicas (6).
La TB pulmonar puede presentarse de forma aislada o simultánea a una TB pleural. Frecuentemente los infectados muestran síntomas de varias semanas de evolución tales como tos productiva, a veces acompañada de sangre, dolor torácico, fiebre, debilidad, sudoración y pérdida de peso, entre otros. Sin embargo, puede manifestarse de manera inespecífica o incluso en pacientes que no presentan síntomas. Los estudios diagnósticos comenzarán cuando el paciente presente hemoptisis y/o síntomas respiratorios de más de 2 o 3 semanas de duración. En la TB pleural será característica la sintomatología de un derrame pleural, normalmente unilateral (5).
Respecto a la TB extrapulmonar, encontramos diferentes localizaciones:
Miliar: es una de las formas más graves y progresivas de la TB. Se produce cuando a través de la sangre y el sistema linfático se desplaza la enfermedad y afecta a múltiples órganos y tejidos del organismo, entre los que destacan: hígado, bazo, pulmón, ganglios linfáticos, meninges, médula ósea y glándulas suprarrenales. Una lesión típica que puede observarse en la superficie de los pulmones son las llamadas ‘‘semillas de mijo’’ (nódulos de reducido tamaño y con un tono blanquecino).
Pericárdica: suele aparecer concomitante a otra zona afectada, la cuál se ha extendido, o por diseminación sanguínea.
Laríngea: es la localización más contagiosa. Puede manifestarse junto a una TB pulmonar, y en ocasiones puede confundirse con una neoplasia al presentarse como masas en las cuerdas vocales y laringe. Su síntoma fundamental es la disfonía.
Gastrointestinal: cualquier zona del aparato digestivo puede verse afectada, sin embargo, con mayor frecuencia se localiza en la ileocecal. Provoca la inflamación del tejido mucoso con la consecuente formación de masas abdominales, pudiendo llegar a desarrollar fístulas y úlceras. Suele manifestarse mediante sintomatología inespecífica progresiva y crónica, aunque es característico el dolor abdominal.
Cutánea y partes blandas: es la que menos casos provoca. La lesión más típica es el granuloma tuberculoso. Por lo general, son inflamaciones granulomatosas, que pueden ir acompañadas de necrosis y vasculitis en menor o mayor medida.
Osteoarticular: se manifiesta frecuentemente en las rodillas, la columna y la cadera, siendo el dolor el síntoma representativo. Observaremos abscesos en los casos más graves.
Sistema nervioso central: la presentación más frecuente es la meningitis, pero también pueden aparecer abscesos cerebrales o tuberculomas. Es una forma grave de TB, registrando altas cifras de morbilidad y de mortalidad pese al inicio del tratamiento. En ocasiones deja secuelas.
Genitourinario: la semiología inicial es polaquiuria, dolor al orinar y hematuria, pudiendo presentar cólicos renales. Las mujeres pueden presentar infertilidad así como dolores abdominopélvicos. Por otro lado, los órganos masculinos que con frecuencia podrán estar afectados serán la próstata, el epidídimo y los testículos (6).
A continuación se describen las diferentes pruebas que pueden llevarse a cabo en un paciente con sospecha de TB, se dividen en 3 grupos:
Las técnicas de imagen como las radiografías simples, la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Su uso nos permite en un primer momento localizar alteraciones estructurales en el organismo y discernir los tipos de lesiones y si corresponden a una TB activa o residual.
Las técnicas de microbiología se componen de: baciloscopia (método más rápido y sencillo mediante el uso de técnicas de tinción. Serán necesarias un mínimo de 3 muestras de esputo pertenecientes a 3 días sucesivos), cultivo de micobacterias (su indicación es habitual al superar la sensibilidad de la baciloscopia, es decir, la capacidad para detectar a los personas infectadas. Permite detectar la especie bacteriológica y valorar el antibiótico más adecuado. Sin embargo, presenta un gran inconveniente y es que el crecimiento de los patógenos es lento, demorando la obtención del resultado), antibiograma (consiste en estudiar la capacidad que tiene un grupo de antibióticos frente a un microorganismo) y métodos moleculares (su eficacia no puede valorarse debido a su limitada práctica universal).
Otros procedimientos: histología (análisis de una muestra de tejido del órgano afectado. En las TB extrapulmonares su uso es frecuente. La lesión representativa es la inflamación granulomatosa con o sin presencia de necrosis. Tras la toma de la biopsia se realizará el cultivo) y determinación de adenosina desaminasa (conocida como ADA, es una enzima que producen los monocitos y macrófagos en procesos de respuesta inflamatoria y que está directamente relacionada con la TB cuando la detectamos en grandes cantidades. Su uso es habitual en la forma pleural) (5).
El tratamiento que deberán tomar los infectados por esta patología está formado por una serie de fármacos antituberculosos. La importancia del inicio precoz e intensivo así como la continuación del tratamiento beneficiará tanto al paciente como a la sociedad que le rodea. De esta manera, se reducirá la morbimortalidad del paciente al disminuir la cantidad de bacilos presentes en su organismo y por tanto, su contagiosidad. El régimen terapéutico de primera elección tiene una duración total de 6 meses. En los 2 primeros se administra Rifampicina, Isoniazida, Etambutol y Piracinamida, y se mantienen Rifampicina e Isoniacida los 4 meses siguientes. Sin embargo, el tratamiento siempre deberá ser individualizado a cada paciente, adaptando la dósis, la duración y los fármacos de acuerdo a la situación médica que presente. Los efectos adversos más frecuentes debido a la medicación son alteraciones gastrointestinales, hepatoto xicidad y manifestaciones cutáneas (como rash). Durante el seguimiento del paciente, deberemos asegurarnos de que no presente efectos secundarios, y en caso de que lo hicieran hacer las modificaciones pertinentes, para que pueda alcanzar la adherencia al tratamiento con éxito y con ello su total recuperación (5, 7).
Metodología
Este trabajo ha surgido de la necesidad de conocer la información con mayor evidencia y actualidad existente sobre la tuberculosis. Para ello, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos y organismos nacionales e internacionales.
Se han realizado múltiples búsquedas en los siguientes soportes: google académico, dialnet plus, scielo, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), World Health Organization (WHO), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), European Lung Foundation (ELF), European Respiratory Society (ERS) y Asociación Española de Pediatría (AEP).
Para acotar los resultados que queríamos obtener se han empleado los siguientes criterios: años comprendidos entre 2010 y 2020, idiomas (inglés y español) y el operador booleano AND. Del total de 30 artículos y documentos que se consultaron, 7 fueron los seleccionados para el desarrollo del tema.
Conclusiones
La tuberculosis es una patología infecciosa que continúa afectando a una gran proporción de personas en el mundo. La prioridad debe ser su detección precoz para así reducir las elevadas cifras de morbimortalidad.
El papel de los profesionales sanitarios será fundamental en la educación del paciente con tuberculosis. Debemos motivar al paciente para que participe activamente en su proceso. Con ello podremos evitar el contagio a otras personas, lograr su adherencia al tratamiento y, en definitiva, su completa recuperación.
Bibliografía
- Centers for disease control and prevention (CDC). Datos básicos sobre la tuberculosis [Internet]. 2016 Jun. [Consultado el 18 de Enero de 2020]. Disponible en: https://www.cdc.gov/tb/esp/topic/basics/default.htm
- Organización Mundial de la Salud (OMS). Nota descriptiva de tuberculosis [Internet]. 2019 Oct. [Consultado el 18 de Enero de 2020]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis
- Global tuberculosis report 2019. Geneva: World Health Organization; 2019.
- European Respiratory Society (ERS). Enfermedades Pulmonares e información: tuberculosis [Internet]. [Consultado el 18 de Enero de 2020]. Disponible en: https://www.europeanlung.org/es/enfermedades-pulmonares-e-informaci%C3%B3n/enfermedades-pulmonares/tuberculosis
- González-Martín J, García-García JM, Anibarro L, et al. Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2010; 46(5): 255-274.
- Ramírez-Lapausa M, Menéndez-Saldaña A, Noguerado-Asensio A. Tuberculosis extrapulmonar, una revisión. Rev Esp Sanid Penit. 2015; 17: 3-11.
- Pascual-Pareja JF, Carrillo-Gómez R, Hontañón-Antoñana V, Martínez Prieto M. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa pulmonar y extrapulmonar. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2018; 36(8): 507-516.
