La Eutanasia Como Suicidio Asistido

La eutanasia, según la OMS se define como la acción médica por la cual se provoca la muerte del paciente. La palabra eutanasia deriva directamente del griego que significa “buena muerte” siendo eu (bueno) y thanatos (muerte).

La RAE la define como “la intervención deliberada para poner fin a la vida de un paciente sin perspectiva de cura o como muerte sin sufrimiento físico”.

En el suicidio asistido, el profesional adopta una posición pasiva, donde únicamente proporciona el “cocktail de drogas” al paciente, quien de forma autónoma será quién se auto-administre la dosis cuando lo crea conveniente. En algunos países solo se limita al ámbito sanitario mientras que en otros también puede ser realizado por cualquier persona.

Directa: Hay una intención directa y deliberada para producir la muerte del paciente. Se divide en dos subtipos.

•  Activa: Cuando se realiza a través de fármacos letales.
•  Pasiva: Cuando se realiza por omisión, es decir, se dejan de implementar los mecanismos de soporte vital. No confundir con limitación del esfuerzo terapéutico, ya que en estos se dejan de añadir más tto a los previos que tenía el paciente sin llegar a eliminar los previos a la toma de decisión.

Indirecta: Cuando no existe una intención deliberada para acortar la vida del paciente. Se produciría, por ejemplo, si se administran dosis altas de analgésicos para paliar el dolor, los cuales poseen un efecto secundario que sería el acortamiento de la vida. En cuidados paliativos, se combinan varios de estos analgésicos para evitar este efecto secundario, por ello no se incluyen dentro de los subtipos de eutanasia.

Voluntaria: Se produce cuando el paciente, estando en plenas facultades físicas y mentales, toma la decisión de requerir eutanasia.

Involuntaria: Se dividen en dos:

•  Cuando el paciente, aunque ya no está en plenas facultades físicas o mentales, realizó un testimonio de voluntades anticipadas en el que la solicitaba.
•  Cuando el paciente en ningún momento a reflejado su posición ante la técnica, pero aun así se realiza.

 

Hoy en día según datos de la Organización Médica Colegial en España hay aproximadamente 2.000 personas al año que solicitan la eutanasia. Lo que en términos globales representarían, según datos del INE, el 1% de personas que sufren el proceso de muerte como tal, entendiéndose la muerte como un proceso escalonado que se prolonga en un tiempo determinado y por tanto, queda excluido el número de personas sanas, que fallecen de forma repentina sin haber sufrido este proceso de muerte previamente (accidentes, IAM severo sin clínica previa, etc.) 

Este dato, si se compara, podría ser significativo ya que, en Holanda, antes de la legalización de la eutanasia, existía un porcentaje muy parecido al que se está dando en España, más concretamente de un 1´7% de la población que en 2015 aumentó, significando un total de 5.516 peticiones que se llevaron a cabo, siendo Holanda con 17 millones de personas casi 3 veces menor que España.

Ello no debe confundirse con un aumento de muertes totales, sino por un incremento del porcentaje de estas muertes totales que son a través de la eutanasia.

Este aumento también se ve reflejado en todos los países, ya sea tanto de eutanasia como de suicidio asistido, por lo que los datos apuntan a que, si se creara una cartera de servicios en España, esas 2.000 personas anuales irían en aumento año tras año, abarcando cada vez más el porcentaje de muertes inducidas con eutanasia o suicidio asistido aplicadas a pacientes con procesos terminales.

El perfil de pacientes que solicitan la eutanasia o el suicidio asistido en los países donde alguna de estas modalidades es legal, suelen ser los enfermos terminales y dentro de este amplio grupo, nos encontramos con que son los pacientes terminales oncológicos los que más solicitan esta práctica comprendiendo un 90% del total de muertes y quedando solo un 10% restante que se distribuye en diversas patologías.

Recientemente se está experimentando un gran aumento por parte de pacientes con deterioro cognitivo, de movimiento, cardiaco, de vista y oído debido a diversas causas, los cuales componen un 15% y se encuentran en un estadio que por lo general es muy avanzado, así como de personas con disfuncionalidades producidas por problemas del sistema nervioso central y enfermedades mentales que componen un 7%. Con un 10% se ubicarían a los pacientes con problemas múltiples por enfermedades degenerativas de evolución avanzada como pueden ser EM, ELA, etc.

Por otro lado, aunque son un grupo reducido de usuarios, estarían aquellos pacientes cuyo caso alcanza un alto grado de divulgación, debido a que su perfil suele ser de persona aparentemente “sana” que desea poner fin a su vida. Son este tipo de casos los que propician una revolución ética en el segmento y permiten a los gobiernos conocer a través de estadísticas la opinión pública y así poder tener una idea de hacia donde debe dirigirse este tipo de técnicas en cada país, este tipo de pacientes se comprendería entorno a un 1%.

En el marco temporal en el que nos ubicamos actualmente, existen diversos estudios que tratan sobre el final de la vida, donde la mayoría de ellos se enfocan principalmente hacia los cuidados paliativos, que son procedimientos enfermeros recogidos en el Boletín Oficial del Estado en España (Ley 5/2015, de 26 de junio, de derechos y garantías de la dignidad de las personas enfermas terminales).

En este estudio, el tema en concreto que se aborda es la eutanasia y el suicidio asistido con el objetivo de tratar una cuestión la cual, podría surgir en un espacio breve de tiempo donde se contempla, si hoy en día, la enfermería en España está preparada para realizar una eutanasia o suicidio asistido de calidad con los conocimientos que poseemos actualmente.

En España estas dos prácticas clínicas son ilegales (artículo 143 del Código Penal) y, por tanto, debemos orientarnos a través de países donde al menos se realice una de ellas.

Como se aprecia en la Tabla 1, la legalización incluso a nivel mundial de estas dos prácticas es muy reciente, descartando países como Holanda donde se realizaba desde los años 80´ bajo el precepto de una serie de vacíos legales que existían en la ley instaurada en esos años y donde también es apreciable que la aplicación en países de forma legal y bajo una jurisdicción hoy en día es también muy reducida. Esto puede deberse, a que antes en el mundo sanitario de forma general, se asociaba la muerte a un fracaso por parte del equipo sanitario, dando lugar a un ámbito muy descuidado a nivel teórico y práctico, donde el mayor perjudicado era el paciente que en muchas ocasiones fallecía en condiciones precarias.

Recientemente hay un auge en el ámbito tanto político como sanitario en la implicación de la “buena muerte” o “muerte digna”, donde la implantación de la asistencia sanitaria a través de los cuidados paliativos se lleva a cabo hasta el fallecimiento del paciente, obteniendo un mejor control del dolor tanto psíquico como emocional y realizando un cuidado holístico en todas sus esferas teniendo por objetivo el confort integral del paciente.

En esta nueva visión, han surgido continuamente situaciones en las que no se ha logrado el objetivo de confort por diferentes razones, que van desde un mal control de la sedación y analgesia, así como el deseo por parte de personas terminales de querer poner fin a sus vidas. Es en este punto de inflexión donde ha surgido para resolver este tipo de situaciones la eutanasia y el suicidio asistido.

Evolución y progreso

Otro punto por destacar es el proceso de evolución que se está llevando a cabo en países como Bélgica, que nos recuerdan un poco a la propia evolución que sufrieron los cuidados paliativos en España, ya que, en sus inicios solo se empleaban en el adulto y tras su normalización por parte de la sociedad se empezaron también a aplicar en el menor con un claro apoyo por parte de la sociedad, que en numerosas ocasiones la exigía en casos con gran repercusión mediática. Esto es un paso lógico a la mejora del proceso y a la accesibilidad de todo tipo de pacientes, donde los casos de pacientes con degeneraciones avanzadas (sobre todo a nivel neuronal) o enfermedades mentales aún son objeto de debate y de estudio por parte del comité ético de la mayoría de los países donde se realizan algunas de las dos técnicas.

Todavía queda un amplio campo por cubrir, ya que deben de realizarse más estudios para asegurar no cometer errores y lograr distinguir entre una petición fundamentada y con plenas facultades de una impulsiva o con dudas sobre la capacidad de decisión del paciente.

Con ello surge un interrogante que aún está por resolverse en todos los países que aplican alguna de estas dos técnicas, y es el hecho de que una persona que está sufriendo un proceso de angustia emocional que no se consigue resolver, puede ser partidario para realizar una petición de alguna de las técnicas y evitar así el porcentaje de personas que deciden poner fin a sus vidas mediante métodos autolíticos o suicidios. En este tipo de casos nos encontramos una fuerte carga emocional que complica el proceso para discernir sobre una toma de decisión a los comités éticos de los países.

Para evitar este tipo de errores, cada país tiene una guía de actuación donde en término general, se realizan varias comprobaciones del caso por varios profesionales y se debate sobre si cumple los criterios de inclusión o no y que son guiados por la propia legislación vigente. No obstante, en 2017 se demostraron 10 casos,[footnoteRef:6] en los cuales se demostró que este tipo proceso se llevó mal acabo por parte de los profesionales y queda reflejada la posibilidad de cometer errores en estas técnicas, debiéndose andar con pies de plomo y extrema cautela en las decisiones a tomar por los profesionales. 

El tratamiento tanto en la eutanasia como en el suicidio asistido consiste en un “cocktail” de drogas que se administra según una secuencia establecida por la directriz de cada país que lo transmite en forma de un estricto protocolo a seguir en cada caso.

En Bélgica, por ejemplo, se realiza a través de una sobredosis de barbitúricos, con opción de administrar una benzodiacepina ya sea previa o post administración del barbitúrico para inducir paro respiratorio o para inducir el sueño previamente. La directriz belga, es ampliamente similar a la guía holandesa emitida por la Royal Dutch Medical Association (RDMA). Sin embargo, en Holanda, ha de administrarse siempre un relajante a pesar de haber indicios clínicos de muerte.

Otras drogas como los opioides y las benzodiazepinas o combinaciones de estos medicamentos sin el uso de un barbitúrico y / o un relajante neuromuscular se desaconseja explícitamente en la guía holandesa debido al efecto letal incierto y los efectos secundarios adversos. Tanto Suiza, Luxemburgo y Estados Unidos (solo en los estados de Oregón, Washington y Montana) utilizan la misma guía. En Canadá, el protocolo más común es midazolam, seguido de Propofol y un relajante neuromuscular que produce la muerte del paciente.

Muchos autores lo conciben como un tratamiento ya que en algunos países tanto el suicidio asistido como la eutanasia constituye, por tanto, el último escalón de un continuum de opciones, que comenzaría por la eliminación del dolor, seguiría con los cuidados paliativos, la retirada de terapias de soporte vital y la sedación paliativa hasta llegar al suicidio asistido o eutanasia.

Por otro lado, nos encontramos con un ámbito como la veterinaria, donde la eutanasia se percibe como un servicio normalizado e indexado entre los muchos que oferta el profesional veterinario y se concibe como una opción a tener en cuenta en el final de la vida del animal. De igual forma, el ATV (asistente técnico en veterinaria) está plenamente capacitado para realizar estas técnicas lo que abre las puertas a la enfermería a poder participar en estas situaciones si comparamos al veterinario con un médico y al ATV con la enfermera.

Obviamente las diferencias entre humanos y animales a niveles éticos son muy distantes, pero hoy en día, cada vez se está acercando más la ética aplicada en los animales a la nuestra, donde se han debatido muchos aspectos sobre la vida y la muerte animal en términos productivos, pero en pocas ocasiones sobre la muerte, en este caso la eutanasia, en animales domésticos que cada vez están más humanizados a nivel moral y sentimental.

Ello queda reflejado a través de los dueños de las mascotas que en un 95%  de las veces las personas creen necesaria la eutanasia de forma humanitaria en casos en los que el animal presenta una enfermedad terminal y está sufriendo.

En este apartado de comparativa con la veterinaria también se aprecia un aspecto ético muy importante y es la capacidad que se le otorga al dueño del animal de decidir sobre sus cuidados ya que éste, lógicamente, no se puede comunicar. Si lo extrapoláramos a humanos, podría servirnos como una guía en la controversia que se produce en la toma de decisión por parte del ámbito familiar o de los tutores, en los casos en los que el paciente no se puede comunicar, dejando en manos de estos la posibilidad de elección, siendo por otro lado y no sin falta de razón, el hecho de que el término “eutanasia”, que significa buena muerte en griego, supone una contradicción en sus términos cuando se aplica a un paciente sin capacidad de expresar su voluntad, dado que el bien es un objeto de deseo de una voluntad (si un bien moral es impuesto, ni es bien ni mucho menos moral), y no existe tal libertad de querer.

Es por ello, que en muchos de los países en los que se aplican algunas de las técnicas, cada vez, se dan más casos en los que si la familia consigue demostrar (aunque no sea con documentos de carácter oficial) que el paciente cuando poseía plenas capacidades de decisión, manifestó su deseo de realizarse algunas de las técnicas si se viera en la situación de precisarlo, se le concede por parte del estado la capacidad a los profesionales de llevarla a cabo, aun no pudiendo expresarlo el paciente en ese preciso momento por incapacidad. Se trataría por tanto de un caso de eutanasia involuntaria.

Con respecto al campo económico, se podría llegar a experimentar en el sistema sanitario español una gran reducción de los costes de éste, ya que se estima que alrededor de un 70% del gasto sanitario que realiza una persona a lo largo de su vida, se concentraría este porcentaje en los últimos 6 meses de vida de la persona, donde se incluiría todo tipo de gasto: del personal, infraestructura, pruebas diagnósticas, fármacos, etc., quedando incluso los gastos de prevención y promoción de la salud incluidos en ese 30% restante.

Este hecho se ve reflejado en Canadá en donde la aplicación de cualquiera de las dos técnicas tratadas en este tema llega a reducir los costes anuales del sistema sanitario canadiense entre 34.7 y 138.8 millones de dólares, que exceden ampliamente los 1.5 y 14.8 millones de dólares que cuestan su implantación en el sistema. Incluso si ambos costes se desplazaran a sus límites, saliéndonos de un cálculo medio como en los datos reflejados, es decir, el total de ahorro se llevaría al mínimo y el total de costes de implementación se llevaría al máximo, seguiría habiendo un ahorro, aunque menos sustancial, por parte del sistema sanitario. Este desplazamiento lo podrían producir proyectos de infraestructuras de dimensiones nacionales o un manejo nefasto de los recursos por parte de los profesionales por una circunstancia extraordinaria.

Estos datos económicos no pueden nunca determinar la implementación o no, del uso de este tipo de técnicas, ya que la economía y sanidad, aunque se complementan no deben de interferir una sobre la otra, debido al distanciamiento con respecto a la humanización que se produce y como ello, interfiere en la calidad de los cuidados y la calidad general del sistema sanitario.

Es por ello por lo que estos datos tienen un carácter meramente informativo, donde un uso adecuado de los mismos es indispensable. Uno de los múltiples usos que se podrían realizar sería llevar a cabo una reinversión de esta disminución de costes en el propio ámbito sanitario con el fomento y respaldo económico para nuevas iniciativas en investigación, mejora de infraestructuras, de material sanitario, salarios, etc.

En España se trata de un tema de alta complejidad, donde los valores sociales y culturales denotan una clara diferenciación entre las antiguas y nuevas generaciones, donde el carácter conservador de la primera confluye en una clara tendencia hacia el no uso de la misma, a pesar de que son más propensos a ser usuarios de estas prácticas en un plazo menor de tiempo que las nuevas generaciones las cuales denotan un carácter más liberar, donde más que ser de carácter propio lo transmiten de forma general refiriendo que a pesar de ellos no tener claro si fueran usuarios la implementarían en el sistema.

Nos encontramos en un escenario muy parecido al de España, exceptuando los países donde se aplica al menos una de las dos técnicas donde se aprecia un alto porcentaje de la población que se encuentra a favor de esta.

No obstante, el debate continuo ya que es probablemente uno de los apartados éticos mas complejos del siglo XXI, debido al conflicto que producen estas técnicas entre los derechos y deberes de la persona, incluyendo también el conflicto deontológico que surge con los valores que se inculcan y aprueban en las disciplinas de carácter sanitario, debiéndose de modificar las bases que llevan siendo intrínsecas de las mismas prácticamente desde su surgimiento.

En los países donde se han legalizado estas prácticas, ha derivado en una modificación del juramento hipocrático donde se modifican apartados como el principio de no maleficencia.

Tras todo lo mencionado anteriormente, todos estos aspectos anteriores confluyen en un último concepto. El concepto de realizar y ejecutar una eutanasia de calidad.

Se define como eutanasia de calidad, aquella que se lleva a cabo con un seguimiento del paciente susceptible de ella, por parte de un equipo multidisciplinar sujeto a unos controles de seguridad y calidad que se ponen en marcha en el primer instante del periodo de toma de decisión de aplicar la misma, es decir, no se trata únicamente de la administración de una sustancia letal, si no de todo un proceso de cribado y estudio pormenorizado de cada caso, donde el paciente recibe apoyo holístico sobre todas sus esferas para determinar la veracidad de su toma de decisión y en donde hasta última instancia, puede reafirmar o retirar su voluntad de practicarle esta técnica.

Teniendo en cuenta lo anterior, nos encontraríamos con un sistema claramente definido en el cual se podrían llevar a cabo revisiones de calidad para mejorar el procedimiento a seguir en cada caso y disminuir así la probabilidad de error por precipitar los acontecimientos. Es por ello por lo que la enfermería juega un papel fundamental donde realizaría un seguimiento del paciente y triaría a los especialistas del equipo multidisciplinar en base a las necesidades del paciente no cubiertas que detectara.