Los Medicamentos Y Aspirinas Como Prevención

Introducción

Eficacia del clopidogrel y aspirina versus aspirina en la prevención del accidente cerebrovascular y sus riesgos hemorrágicos. El accidente cerebrovascular actualmente es la patología neurológica más frecuente; además, de generar una importante discapacidad y consecuencias graves a largo plazo tanto para el paciente como para su familia. Objetivo: Analizar información actualizada sobre la eficacia de la administración de clopidogrel y aspirina versus aspirina en la prevención del accidente cerebrovascular recurrente y su riesgo en el desarrollo de un evento hemorrágico. Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica de 15 revisiones sistemática.

Desarrollo

Los ensayos clínicos publicados sobre el uso conjunto de clopidogrel y aspirina en la prevención del accidente cerebrovascular recurrente y sus posibles riesgos hemorrágicos; se usaron fuentes como: el New England Journal of Medicine (NEJM), Cochrane, Nature, Pubmed, Medline y Google Scholar.  Resultados: Los estudios analizados determinan que la terapia antiagregante de clopidogrel y aspirina frente a aspirina puede reducir la tasa de accidente cerebrovascular recurrente hasta en un 71% e incrementar el riesgo de hemorragia en 57%. Conclusión: la terapia dual de clopidogrel mas aspirina en comparación con la administración individualizada de aspirina.

Resultó ser más eficaz en la prevención del accidente cerebro vascular recurrente, sin embargo no existe una diferencia significativamente en cuanto a riesgos hemorrágicos. Palabras claves: accidente cerebrovascular, aspirina, clopidogrel. El accidente cerebrovascular (ACV) constituye la patología neurológica más frecuente a nivel mundial; responsable de generar discapacidades significativas y consecuencias graves a largo plazo tanto para el paciente como para su familia. Actualmente el ACV se presente con una incidencia de alrededor de 200 casos por cada 100000 habitantes, y una prevalencia de 600 casos por cada 100000 habitantes.  

Según datos presentados por la OMS, en el 2015 se produjeron más de 6 millones de muertes por ACV en todo el mundo. A nivel nacional se realizó un estudio llamado “Mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en Ecuador, a partir de registros obtenidos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censo (INEC), se logró determinar las tasas de mortalidad por ACV ajustadas por edad, las cuales descendieron de 66,1% al 57,4% por cada 100000 habitantes en esos 14 años. Por otro lado, de acuerdo con datos del INEC, en Ecuador para el año 2014, el ACV constituyó la tercera causa de muerte de ese año, 

Por detrás de las enfermedades isquémicas del corazón y la diabetes mellitus. Con 3777 personas fallecidas correspondiente al 23,17% de las muertes totales del 2014. Para el año 2016 según datos del registro de defunciones publicado por el INEC, 7,01% de mujeres y 5,81% de hombres fallecieron por ACV. Mecanismo de acción de la aspirina y el clopidogrel. Los procesos que involucrados en la formación de trombos están mediados por metabolitos oxigenados provenientes principalmente del ácido araquidónico, así como de otros ácidos grasos poliinsaturados. El papel que desempeñan estos metabolitos es el pilar para comprender los efectos de la mayoría de agentes terapéuticos. 

La agregación plaquetaria se inicia a partir de una serie de reacciones en donde la enzima trascendental es la ciclooxigenasa o también conocida por sus abreviaturas como COX-1, en donde el tromboxano A2, es el principal producto de esta enzima, encargado de estimular la agregación de las plaquetas.  Este producto araquidónico causa que las plaquetas alteren de morfología, liberen sus gránulos y así mediar la agregación. El ácido acetil salicílico a partir de la acetilación de un restante de serina, bloquea la vía COX-1, inhibiendo así la liberación de tromboxano A2. De esta manera las plaquetas se vuelven incapaces de sintetizar nuevas proteínas, impidiendo así la agregación. 

Esta enzima es inhibida permanente, y va a estar presente a lo largo de la vida media de esa plaqueta, es decir 7 – 10 días aproximadamente. Dosis repetidas de ácido acetil salicílico generan un efecto acumulativo sobre la función de las plaquetas, reduciendo así la posibilidad de formación de trombos. La dosis necesaria para la inactivación total de la COX-1, es de 75 mg por día de aspirina. Múltiples ensayos clínicos aleatorizados establecen su efectividad como fármaco antitrombótico a dosis de entre 50-320 mg/día. Dosis superiores no generan una mayor eficacia, y el riesgo es más latente, al inhibir la liberación de prostaciclinas.

Además de incrementar el peligro de toxicidad, especialmente hemorragias. Las plaquetas presentan es su superficie dos receptores de tipo purinérgico, el P2Y1 y P2Y12, receptores acoplados a proteínas G para adenosin difosfato (ADP). EL P2Y12 se acoplado a una proteína Gi y, al ser activado por el ADP inhibe la adenil ciclasa, disminuyendo así el nivel de adenosin monofosfato cíclico (AMPc), que resulta en la reducción en la activación de las plaquetas dependientes del AMP. Múltiples estudios concluyen, que para que se produzca la activación plaquetaria, se debe activar los dos receptores, pero para bloquear la agregación solo se requiere la inhibición de uno de los dos.

El clopidogrel es un fármaco que se metaboliza en el hígado, por medio de la isoenzima CYP2C19 del citocromo P450, y su metabolito activo es responsable de su efecto antiagregante. El clopidogrel es un inhibidor irreversible de los receptores P2Y12, su efecto es más potente y sus efectos adversos son menores que otros fármacos similares como la ticlopidina. La dosis habitual es de 75mg/día, con la posibilidad de usar una dosis de carga de 300 o 600 mg, la misma que alcanza una concentración máxima a las dos horas de la administración.  Existe una variabilidad en la capacidad del clopidogrel de inhibir la agregación plaquetaria inducida por ADP entre los individuos.

Y algunos se han establecidos como resistentes a los efectos antiplaquetarios de este fármaco. Diversos estudios promueven que la terapia antiagregante plaquetaria combinada de clopidogrel y aspirina podría reducir la tasa de accidente cerebrovascular recurrente, por lo que la presente revisión tiene como objetivo analizar si la terapia dual con estos antiagregantes es más eficaz que la administración individualizada de aspirina en la prevención del accidente cerebro vascular recurrente, al mismo tiempo que se pretende evaluar el riesgo de eventos hemorrágicos entre estos dos tratamientos.

Material y métodos: Se realizó una revisión sistemática de documentos de sociedades científicas dedicadas a la salud, así como de revisiones sistemáticas, estudios multicéntrico, ensayos clínicos y libros. Estrategia de búsqueda: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en la base de datos de sociedades científicas y asociaciones de profesionales del área de la salud como: New England Journal of Medicine, Nature, Pubmed, Medline y Google Scholar, incluyendo información tanto en inglés como español, con fecha de publicación no mayor a 5 años, en el contexto internacional sobre el Clopidogrel y Aspirina versus aspirina para la prevención de un accidente cerebrovascular recurrente.

El algoritmo empleado para la búsqueda sistemática de evidencias fueron palabras clave como: ‘acetylsalicylic acid’, ‘clopidogrel’, ‘stroke’,’acute’, ‘use’, expresadas tanto en inglés como español. Criterios de inclusión y exclusión: En la búsqueda de literatura se incluyó: documentos que tengan relación con el clopidogrel y aspirina en comparación con el uso de aspirina en el tratamiento preventivo del accidente cerebrovascular recurrente. Estudios con fecha de publicación de los últimos 5 años. Criterios de exclusión:  Estudios sobre el uso del clopidogrel y aspirina para el tratamiento de otras patologías no relacionadas. 

Estudios sobre la administración de clopidogrel mas aspirina en comparación con otro tratamiento farmacológico que no sea aspirina en la prevención del accidente cerebrovascular recurrente. Extracción de datos: Tras la búsqueda inicial se localizaron 30 estudios, aunque se excluyeron 10 que no fueron relevantes para el objetivo de esta revisión, 7 artículos porque sobrepasaron los 5 años de ser publicados y 3 artículos porque carecían de información. Finalmente se seleccionaron 15 artículos, en los cuales proporcionaba información con respecto al tema. 30 artículos identificados. 10 artículos se descartaron porque no fueron relevantes para el objetivo de esta revisión.

7 artículos eliminados porque no cumplían el criterio de máximo 5 años de publicación. 3 artículos eliminados porque no presentaban la información necesaria. 15 documentos revisados e incluidos. Finalmente Se seleccionó 15 artículos. La información analizada se estructuró a fin de evaluar la eficacia de la aspirina con el clopidogrel versus la aspirina como fármacos esenciales para prevenir un accidente cerebrovascular recurrente. Los resultados recolectados de los diferentes análisis detallan: Según la revisión sistemática realizada por el grupo CIERTO de argentina publicado en PubMed.

Determina que el clopidogrel más la aspirina reduce el riesgo de recurrencia de accidente cerebrovascular de 7 a 36 pacientes menos cada 1000 pacientes y probablemente aumente el riesgo de sangrado en 3 pacientes más por cada 1000 tratados los mismos que presentarán un evento hemorrágico mayor asociado. Un ensayo aleatorizado, doble ciego publicado en PubMed, analizó a 5170 pacientes, donde el accidente cerebrovascular ocurrió en 275 (10.6%) pacientes en el grupo de clopidogrel-aspirina, en comparación con 362 (14%) pacientes en el grupo de aspirina (P = 0.006). Se produjo hemorragia moderada o grave en 7 (0,3%).

Conclusión

Pacientes en el grupo de clopidogrel-aspirina y en 9 (0,4%) pacientes en el grupo de aspirina (P = 0,44). El análisis de los subgrupos del ensayo CHANCE, publicado en PubMed Central, contó con 1,089 pacientes incluidos en el análisis actual, de los cuales 481 (44.2%) tenían estenosis arterial carotídea o intracraneal (ICAS) y 608 (55.8%) no tenían ICA. De los 1,089 pacientes, 531 (48.8%) y 558 (51.2%), respectivamente, fueron asignados para recibir clopidogrel-aspirina y placebo-aspirina. Los pacientes con ICAS tuvieron tasas más altas de accidente cerebrovascular recurrente en relación con pacientes sin ICAS con 12.5% ​​vs 5.4% respectivamente.