Lupus Eritematoso Sistémico, Embarazo Y Reproducción
Introducción
El lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad multisistémica autoinmune que afecta principalmente a mujeres jóvenes en edad reproductiva, pero no afectará en su fertilidad. La paciente con lupus puede cursar un embarazado exitoso, siempre y cuando se lleve un control o seguimiento cuidadoso con su respectivo reumatólogo y ginecólogo para no presentar graves complicaciones durante la gestación. Todavía se puede encontrar información contradictoria publicada sobre si el embarazo puede producir un brote de actividad. Sin embargo, están de acuerdos con los siguientes aspectos:
Si la enfermedad ha permanecido inactiva durante al menos 6 meses antes del momento de la concepción, el riesgo de reactivación de la enfermedad es menor.
Los brotes son más frecuentes en la segunda mitad del embarazo y en el postparto. Durante el embarazo puede desarrollarse HTA y deteriorarse la función renal. La exacerbación de la enfermedad renal se produce hasta en el 40% de los casos, generalmente en la segunda mitad del embarazo. Aproximadamente el 50% de las pacientes con proteinuria pueden sufrir la pérdida fetal.
Las pacientes con enfermedad activa renal, cardíaca, pulmonar o con afectación del SNC tienen un mayor riesgo de complicaciones. Dos tercios de las pacientes con LES y enfermedad renal desarrollan preeclampsia, frente al 14% de las pacientes con LES sin afectación renal. En algunas situaciones resulta difícil diferenciar una situación de preeclampsia de una nefritis lúpica.
El pronóstico fetal está más ligado a la presencia de enfermedad renal y anticuerpos antifosfolípidos que a la actividad de la enfermedad. Aproximadamente el 20% de las pacientes presentan pérdida fetal.” (Pedraz Penalva, Bernabeu Gonzálvez, & Vela Casasempere, 2019, pág. 11)
En el caso que la paciente se encuentre embaraza, el médico le solicitará un análisis de orina para buscar las proteínas en la orina, niveles de complemento, hemograma completo, anticuerpos antifosfolípidos para comprobar el peligro de aborto espontáneo, anticuerpos anti-ADN, exámenes de sangre para examinar la función renal y hepática, anticuerpos Anti-SSA/Ro y Anti-SSB/La para observar si el feto tiene riesgo de bloqueo cardiaco o lupus neonatal, si fuera así, el médico pedirá un ecocardiograma fetal a partir de la semana 18. Se debe orientar al paciente de las medidas anticonceptivas para prevenir embarazos no deseados en periodos de alta actividad de la enfermedad o por la administración de medicamentos.
Los médicos deben particularizar la medida de anticonceptivos en cada paciente para evitar o correr el riesgo de presentar un embarazo no deseado y efectos adversos que puede presentar durante el embarazado por medio de los medicamentos prescritos e ingeridos.
Complicaciones fetales
Existe un alto riesgo de exacerbación o brotes de la actividad lúpica tanto materno como fetal, dentro de los que se incluyen: anticuerpos anti-Ro que puede transmitir al bebé causando lupus neonatal, su riesgo es bajo, pero es importante hacer los estudios necesarios para prevenirla. El lupus neonatal se caracteriza por la manifestación de problemas en la sangre, lesiones cutáneas, alteraciones hepáticas, bloqueo cardíaco en el cual se procede a colocar un marcapaso para regular los latidos del corazón que normalmente desaparece a los 6 meses de edad.
A continuación, se afirmarán las características mencionadas anteriormente por medio de un caso clínico: “RN de sexo femenino, madre de 37 años de edad, procedente de Asunción, con controles prenatales suficientes, sin patologías conocidas ni datos de infección, con membranas íntegras, va a cesárea por Bishop desfavorable, grado II. Nace con un peso de 3.280 gramos, Apgar 9/9, de 40 semanas por Capurro. Al examen físico, llama la atención, lesiones en piel del tipo eritematosas y descamativas, que abarcan cara con distribución periocular en antifaz, cuero cabelludo y tórax anterior, respetando las mucosas.” (Arias, Irala, Zapata, Fonseca, & More, 2019)
Anticuerpos antifosfolípidos o síndrome antifosfolípido pueden estar presente en un 10% – 40%, causando una afección al feto por medio del paso de estos anticuerpos en la placenta. Haciendo que el bebé nazca con un bajo peso, o/y se produzca una muerte fetal llevándose a cabo dentro del útero antes de las 20 semanas de embarazo.
Preeclampsia ocurre cuando la placenta tiene problemas, produciendo una presión alta en las mujeres embarazadas, dolores de cabeza, visión borrosa y proteínas en la orina. Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) presenta diferentes causas, unas de las más comunes es la hipertensión y presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Insuficiencia renal se produce por el deterioro de la función renal debido a la activación del lupus.
Además, existen posibilidades que algunos bebés enfrentan riesgos de salud como el nacimiento o parto prematuro quedándose por más tiempo en el hospital o experimentar más problemas de la salud en comparación de los bebes que completa su periodo de gestación.
Tratamiento farmacológico
Se debe consultar a un médico especializado en reumatología y ginecología para suspender ciertos medicamentos antes y durante del embarazo, así evitando, la mal formación del bebe.
Los medicamentos que no han causado ningún problema y se considera un buen perfil de seguridad son: Hidroxicloroquina (plaquenil) reduce la actividad del lupus eritematoso sistémico, requerimientos de glucocorticoides y previene un brote lúpico. Es decir que por medio de un estudio se confirmó que “… disminuye la morbilidad neonatal (prematuridad y restricción del crecimiento intrauterino).” (Stuht López, Santoyo Haro, & Lara Barragán, 2018)
Ácido acetilsalicílico o aspirina en dosis bajas sirve para prevención de la presión alta denominada como preeclampsia, se recomienda administrarla a partir de la semana 12 y la 28 del embarazo. Ácido fólico y vitaminas debe administrarse tres meses antes de quedar embarazada para reducir los defectos en el tubo neuro o neural como la espina dorsal o espina biffida y anencefalia.
Los medicamentos que se deben anular son: metotrexato, rituximab, ciclofosfamida, mofetil micofenolato, anticoagulantes orales, bloqueadores del receptor de angiotensina II y la mayoría de los antinflamatorios no esteroideos (naproxeno o ketoprofeno, diclofenaco e ibuprofeno).
Control del embarazo
Debe llevarse a cabo en un hospital o institución de alta especialidad con la participación del nefrólogo, reumatólogo, ginecólogo y un especialista en medicina materno fetal. Con el fin de detectar o prevenir de forma pronta las complicaciones y las frecuencias de visitas dependerán de cada caso.
De forma general, en las embarazadas con LES que se muestran estable, sin evidencia de brotes del lupus y sin aumento de complicaciones materno fetales, se sugiere que en la primera visita se realice en la semana 6 de gestación. Después, se solicitará la primera analítica y ecografía de primer trimestre que sería la semana 11 a 14. Luego se deberán realizar visitas cada 4 semanas hasta la semana 28, cada 2 semanas hasta la semana 36 y cada semana hasta el parto o hasta que nazca el bebé.
En las embarazadas estables que no hayan tenido actividad lúpica durante la gestación se programará el parto entre las semanas 40 y 41. En cada visita, el médico revisará la presión arterial, que no haya presencia de proteínas y hematuria (sangre) en la orina, determinar datos de actividad lúpica o alguna complicación, las consultas tendrán que ser más frecuentes.
En el primer trimestre se realizará el control de vigilancia y crecimiento del bebe mediante ultrasonido entre la semana 11 y 14. El ultrasonido morfológico nos ayudará verificar si el bebé presenta alguna malformación y se hace en la semana 20 a 22. El ultrasonido de control de crecimiento del bebé, para observar el crecimiento y peso adecuado del bebé, se hará a la semana 28 y después cada 4 semanas.
Si el embarazo transcurre sin complicaciones para la madre y para el feto se podrá llegar al término de la gestación y la mayoría conseguirán un parto vaginal normal. En caso de precisar la inducción del parto, esta se puede hacer del mismo modo que en el resto de las mujeres gestantes. La cesárea como vía del parto se realizará según indicaciones obstétricas (presentación podálica, placenta previa…) y no por la enfermedad en sí misma, aunque siempre hay que individualizar los diferentes casos.
La lactancia materna, como es bien sabido, es la mejor opción de alimentación para los neonatos, al proveer de los nutrientes necesarios para un desarrollo y crecimiento sano, se recomienda hasta los seis meses para continuar con suplementos alimenticios hasta los dos años. La mayoría de los medicamentos consumidos por las mujeres con lupus, aparecen en concentraciones mínimas en la leche materna (prednisona < 20 mg/día, hidroxicloroquina, AINE, heparina), por lo que de no existir contraindicación se debe de estimular a la madre a amamantar.
Conclusión
El embarazo en mujeres con lupus eritematoso sistémico es una condición de alto riesgo, pero mediante las indicaciones o asesoramiento adecuado del médico especializado en reumatología y ginecología podrá tener un embarazo exitoso realizando una correcta y debida planificación para contrarrestar las complicaciones, abortos, muertes fetales, nacimiento prematuro, brotes o exacerbación, actividad del lupus durante la gestación para que no afecte a la madre e hijo. Además, se debe asegurar un perfecto manejo farmacológico, teniendo en cuenta el perfil de seguridad de los diversos tratamientos durante el embarazo y la lactancia.
