Manejo Perioperatorio de Pacientes con Aspirina y Clopidogrel como Antiagregantes Plaquetarios

Introducción

El uso de antiagregantes plaquetarios como terapia es un acto común en la práctica médica. Esto se debe en gran medida a la incidencia disminuida de eventos cardiovasculares, incluyendo infarto agudo al miocardio y accidente cerebro-vascular que favorece el uso de dichos fármacos.

¿Por qué la terapia antiagregante plaquetaria?

Una intervención quirúrgica se encuentra estrechamente relacionada a activación plaquetaria, niveles elevados de factores procoagulantes y fibrinólisis reducida. Éste estado protrombótico puede incrementar de manera significativa el riesgo de eventos aterotrombóticos en pacientes con enfermedad vascular ateroesclerótica. La terapia antiagregante plaquetaria (TAP) contribuye a disminuir el riesgo de dichos eventos y evita en gran medida la probabilidad de resultados adversos que puedan desencadenar agravantes para el paciente o en casos más graves llevar a la muerte del paciente.(1)

La terapia con antiagregantes plaquetarios es utilizada para prevenir futuros eventos trombóticos: primarios (donde no existe riesgo cardiovascular) y secundarios como:

Síndrome coronario agudo, enfermedad coronaria crónica estable, intervención coronaria percutánea, ictus isquémico, arteriopatía periférica, estenosis carotidea, prótesis valvular cardiaca, fibrilación auricular

Mecanismo de acción

La aspirina es el medicamento más importante, posee un gran efecto vasodilatador, actúa inhibiendo de manera irreversible de la enzima COX-1 y COX-2, disminuyendo la producción de tromboxano-A2, un potente activador de la agregación plaquetaria y vasoconstrictor y, de la prostaciclina (PGI2), que antagoniza la agregación plaquetaria.(2)

El clopidogrel inhibe el receptor P2Y12 en la membrana plaquetaria, evitando así su agregación al impedir la unión de adenosina difosfato (ADP) a éste receptor.(1,3)

Dosificación

La dosis de aspirina utilizada como conjunto de medidas preventivas primarias en eventos cardiovasculares es de 100 mg/día. Es necesario tener en cuenta que en fenómenos trombóticos agudos como el infarto agudo de miocardio o los accidentes cerebro vasculares, la dosificación recomendada es de 500 mg y 250 mg de a concuerdo a las medidas que sean requeridas por el paciente.(4)

La dosificación recomendada de clopidogrel en infarto agudo de miocardio es de 600 mg de carga y luego 75 mg/día a permanencia. Otra opción es administrar una dosis de carga de 300 mg inicialmente y 300 mg previo a la angioplastia percutánea. En pacientes con accidentes cerebro-vasculares, la dosis preferida de clopidogrel es de 75 mg /día, una vez descartado el cuadro hemorrágico de dicha patología.(5)

Indicaciones

El uso de aspirina junto con clopidogrel está recomendado en pacientes con síndrome coronario agudo con o sin requerimientos de angioplastia percutánea, enfermedad cardiovascular establecida y en pacientes que son sometidos a angioplastia percutánea con instauración de prótesis endovascular, dado su beneficio adicional en la prevención de trombosis del stent. Por consecuente ésta terapia no está recomendada de rutina en pacientes con ACV isquémico o cardioembólico. (6)

Riesgos de la suspensión de la TAP

En un estudio realizado de 1.358 pacientes que se presentaron con síndromes coronarios agudos al departamento de urgencias y seguimiento a 30 días, el 5,4 % de ellos habían suspendido la toma de antiagregante plaquetario oral a las 3 semanas previas a la presentación de su cuadro agudo, y la suspensión fue una decisión medica por una cirugía programada en la mayoría de pacientes (64 %). Aquellos pacientes que habían suspendido la terapia con aspirina tuvieron un incremento de 2 veces el riesgo de muerte o infarto de miocardio a 1 mes, comparados con los pacientes que continuaron en la terapia con aspirina. El evento agudo se presentó en estos pacientes, en promedio, para el día 11 posterior a la suspensión del antiagregante plaquetario oral.(4)

Consideraciones generales a la hora de suspender o continuar con el tratamiento antiagregante plaquetario

Los antiagregantes sólo deberán ser suspendidos bajo la orden del médico encargado y en caso de que el riesgo de sangrado de la cirugía supere el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Para disminuir o evitar el riesgo de sangrado, es recomendable el cambio de las dosis de aspirina de 200mg o más por una dosis de 100mg.(8)

Está indicada su suspensión en pacientes con terapia única con clopidogrel, en caso de que el riesgo de trombosis encuentra latente o aumenta y si la cirugía permite, puede ser sustituida por una dosis de 100mg de aspirina. En la etapa postoperatoria las terapias con los antiagregantes se reiniciarán lo antes posible entre 6-48 horas una vez que se encuentre estable la hemostasia del paciente.(8)

Material y métodos

Se realizó una serie revisiones sistémicas de documentos científicos en los que se evidencia el uso de aspirina y clopidogrel como terapia antiagregante en el manejo del paciente perioperatorio.

Estrategia de búsqueda: Se inició desarrollando una busque en World Wide Science de documentos de medicina basada en evidencias y de práctica clínica mismos que son desarrollados por expertos en hematología y en la creación de estrategias perioperatorias en pacientes antiagregados ya que es el tema a tratar en la presente revisión. La búsqueda de esta información se llevó a cabo tanto en español como en ingles con el fin de tener una información más amplia del tema.

Para obtener toda esta información se realizó revisiones de artículos científicos en páginas confiables como New England Journal of Medicine, Nature, Fisterra, Scielo Pubmed, Medline y de Google Scholar.

Para encontrar el contenido idóneo se utilizaron palabras claves como: antiagregantes plaquetarios, pacientes antiagregados, tratamiento perioperatorio, aspirina, clopidogrel.

Resultados

El presente trabajo de investigación ha recopilado 21 artículos científicos que contienen ciertos temas acerca del tratamiento con antiagregantes plaquetarios y su manejo en pacientes perioperatorios, cabe mencionar que se ha rechazado 5 artículos, debido a que su fecha de publicación es mayor de 5 años, otros 4 artículos se descartaron por falta de contenido relevante y 2 artículos porque no se tuvo acceso a su fuente original. Por lo tanto, se tomó en cuenta 11 artículos puesto que tienen una excelente información y evidencia científica acerca del tratamiento en pacientes perioperatorios, que conllevaron a evitar complicaciones durante el procedimiento quirúrgico del paciente.

Discusión

Los fármacos favorables para la terapia de antiagregantes plaquetarios (TAP), 1 (COX-1), e inhibidor de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) como en el caso de la aspirina, y antagonistas del receptor (P2Y12) irreversibles, como el clopidogrel, y reversible como el ticagrelor.

Aspirina

A nivel mundial el ácido acetil salicílico (AAS), es el antiagregante plaquetario más utilizado, ya que produce una inhibición irreversible de la enzima COX-1 y COX-2, además disminuye la producción del tromboxano-A2, y sobre todo es un potente activador de la agregación plaquetaria y vasoconstrictor. Cabe destacar que la aspirina vía oral es absorbida de manera rápida desde el estómago e intestino delgado, y su efecto antiplaquetario va a comenzar 60 minutos posteriores a su ingesta. Posee una vida media plasmática de 15 a 20 minutos, a pesar que su efecto inhibitorio de la agregación plaquetaria se conserva durante toda la vida de las plaquetas de 7 a 10 días.(1)

Clopidogrel

Es un antiagregante que se absorbe rápidamente por VO, éste posee un metabolismo hepático que va a estar mediado por el complejo enzimático citocromo P450, convirtiéndose en un metabolismo activo, actuando directamente sobre el receptor plaquetario. Puesto que el clopidogrel es un profármaco, usualmente se requiere de una dosis de carga para obtener niveles terapéuticos, el efecto antiplaquetario comienza 2h posterior a su debida ingesta, y su efecto inhibitorio se mantiene durante toda la vida de las plaquetas (7-10 días), similar a la aspirina.(4)

Consecuencias e impacto de la suspensión de la terapia antiagregante plaquetaria (TAP)

Si bien es cierto la suspensión de aspirina en pacientes que refieren enfermedad cardiovascular establecida conlleva a establecer un riesgo 3 veces mayor de presentar Síndromes Coronarios Agudos. Cuando la aspirina es interrumpida en el período operatorio, se adiciona un riesgo debido a la hipercoagulabilidad secundaria a la rotura de origen tisular y un incremento de la actividad plaquetaria en relación al estrés quirúrgico.(10)

Científicos encontraron en un mayor porcentaje de pacientes que presentan algún Síndrome Coronario Agudo, habían suspendido la terapia antiagregante plaquetaria, donde la principal razón de suspensión de la TAP, fue por la realización de una cirugía. Además, realizaron un metaanálisis con enfermos que referían bajas dosis de aspirina, para lograr una prevención secundaria, y encontraron que un 10% los pacientes evolucionaban con un SCA posterior a la suspensión perioperatoria del medicamento.

En cuanto al clopidogrel en pacientes usuarios de stents no medicados y stents medicados, la suspensión provoca un alto riesgo de padecer Infarto Agudo de Miocardio y muerte cardiovascular.

Durante el manejo perioperatorio con TAP, se debe equilibrar el riesgo trombótico asociado a la suspensión de la terapia versus el riesgo hemorrágico con respecto a la mantención del tratamiento.(11)

Conducta perioperatoria en cirugía electiva no cardiaca de pacientes usuarios de aspirina y clopidogrel

La mayor parte de los pacientes con una terapia antiagregante plaquetaria, se encuentran en tratamiento con clopidogrel y aspirina, por lo cual existen recomendaciones perioperatorias para cada grupo de paciente; por ejemplo:

Pacientes con riesgo trombótico bajo:

• Bajo riesgo hemorrágico. – mantener aspirina y suspender clopidogrel previamente a una cirugía. (5)
• Moderado-alto riesgo hemorrágico. – suspensión de aspirina de 5 a 7 días antes de la cirugía y clopidogrel 5 días previa a cirugía. (10)

 Pacientes con riesgo trombótico moderado:

• Bajo-modera riesgo hemorrágico. – mantener aspirina y suspender clopidogrel 5 días antes de cierta intervención quirúrgica.
• Alto riesgo hemorrágico. – suspender aspirina (5-7 días) previos al procedimiento quirúrgico y clopidogrel 5 días previo a cirugía.

 Pacientes con riesgo trombótico alto:

• En este caso se debe intentar posponer las cirugías electivas, hasta mantener al menos una situación de riesgo trombótico moderado.
• En cirugías de emergencias no cardíacas, por lo general no está admitido retrasar una intervención quirúrgica por el tratamiento antiagregante plaquetario.(1)

 

Conclusión

Un alto índice de accidentes cardiovasculares y cerebro-vasculares ha originado un incremento del uso de antiagregantes plaquetarios, generando una gran responsabilidad al médico encargado ya que es éste quién deberá reducir el riesgo de complicaciones analizando el manejo perioperatorio de éstos fármacos de acuerdo a las necesidades cada paciente. Los antiagregantes plaquetarios de mayor uso clínico son la aspirina y el clopidogrel, la administración de estos fármacos debe tomar en cuenta el riesgo trombótico individual de cada paciente y el riesgo hemorrágico que puede tener ante una cirugía, o una futura recuperación sugiriéndose seguir las indicaciones de tiempo para la suspensión y reanudación de estos fármacos en el período perioperatorio, recomendados en esta revisión.

Referencias Bibliográficas

1. Nazar J. C, Contreras C. JI, Molina P. I, Fuentes H. R, Nazar J. C, Contreras C. JI, et al. Manejo perioperatorio de pacientes usuarios de antiagregantes plaquetarios. Revista chilena de cirugía. 2018;70(3):291-9.
2. Granados DPH. PACIENTE CON TRATAMIENTO PREVIO ANTIAGREGANTE Y CIRUGÍA. RECOMENDACIONES Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN. HABITUAL. :8.
3. Anest RC. Nuevos anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios, en el período perioperatorio de cirugía no cardíaca. Parte 1: Nuevos anticoagulantes directos. :9.
4. Araque HFG, Acosta DO. Anti-platelet Aggregation in Non-Cardiac Surgery. Cardiac Surgery. :11.
5. Mp MB, Fj AA. Actualización en el manejo perioperatorio de la antiagregación plaquetaria. :8.
6. Arias JKB, Avila KNG, Moyon LJA, Guzman A del CT. Tratamiento antiplaquetario prequirúrgico y postquirúrgico. RECIMUNDO. 4 de diciembre de 2019;3(3 ESP):906-18.
7. Araque HFG, Acosta DO. Anti-platelet Aggregation in Non-Cardiac Surgery. Cardiac Surgery. :11.
8. Preres39.pdf [Internet]. [citado 27 de mayo de 2020]. Disponible en: https://www.icf.uab.cat/assets/pdf/productes/preres/preres39.pdf
9. López DST. Ningún miembro del grupo de redacción presenta conflicto de intereses. Este proyecto no tiene financiación externa. :23.
10. Ayelen C. Antiagregantes Plaquetarios y Perioperatorio. 2010;8:5.
11.  51c330e155c65_revision_chacon.pdf [Internet]. [citado 27 de mayo de 2020]. Disponible en: http://www.sachile.cl/upfiles/revistas/51c330e155c65_revision_chacon.pdf