Nuevos Criterio de Diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune del sistema multiorgánico con heterogeneidad clínica y serológica. La formulación de los criterios iniciales para el LES fue propuesta por primera vez por el Colegio Americano de Reumatología y apareció en 1971. Aunque el propósito original de los criterios era clasificar la enfermedad, se utilizó ampliamente como criterio de diagnóstico en situaciones clínicas. Desde entonces, los criterios ACR han sufrido al menos dos cambios (en 1982 y 1997). Las manifestaciones clínicas que pueden diferenciar a los pacientes con LES de personas sanas como lesiones cutáneas, artritis, trastornos renales, trastornos neurológicos, cambios hematológicos y otros se incluyen en estos criterios. Los anticuerpos antinucleares en suero, los anticuerpos anti-ds-DNA y los anticuerpos anti-Sm son biomarcadores importantes de pacientes con LES. En 2012, las Clínicas Colaboradoras Lupus Sistémicas propusieron los criterios SLICC para LES en vista del nuevo conocimiento de los autoanticuerpos y la importancia del bajo complemento. Los biomarcadores futuros pueden ser útiles para distinguir el LES de otras enfermedades y para controlar la actividad de la enfermedad.

Los criterios preliminares para la clasificación de LES

Los criterios preliminares que incluyeron 14 ítems fueron efectivos para excluir pacientes normales en la población de la que se deriva. Sin embargo, se desempeñó menos bien en pacientes durante la etapa temprana de su enfermedad. Además, la prueba de células LE (neutrofilo/macrofago) a menudo no estaba disponible para estos pacientes, por lo que también se utilizaron títulos altos de anticuerpos antinucleares como criterio para la validación (Inês, L, 2015). Wolf y col. examinó a 100 mujeres sanas para cualquiera de los criterios preliminares de LES. Encontraron que ningún paciente tenía más de tres de los criterios y la mitad de ellos no tenía ninguno. Veinte pacientes tenían un ANA positivo, pero ninguno de los pacientes con ANA positivo tenía evidencia clínica de LES. Este ANA de suero falso positivo puede estar asociado con anticonceptivos orales, lo que puede hacer que el elemento ANA por sí solo sea menos específico para el diagnóstico de LES (Inês, L, 2015).

Varios grupos han empleadoo una nueva metodología estadística para refinar los criterios de clasificación de LES. No está claro si los criterios modificados tienen mejores propiedades psicométricas que los criterios ACR para la clasificación de pacientes con LES. Dos criterios ponderados, incluidos los Criterios de Cleveland Clinic de 1984 y los Criterios de Boston de 2002, se basan en el teorema de probabilidades condicionales de Bayes (Díaz, C., 2006). Se descubrió que estos últimos criterios son más sensibles pero menos específicos que ACR 1982. Estos criterios no se han utilizado ampliamente en la clínica o el entorno de investigación.

La definición del caso ACR para el LES neuropsiquiátrico

Los criterios de clasificación ACR para el LES neuropsiquiátrico se consideraron lejos de ser adecuados para cubrir todo el espectro de manifestaciones neuropsiquiátricas en el LES. En 1999, la definición del caso ACR para el LES neuropsiquiátrico fue aprobada por el Comité de Investigación del Colegio Americano de Reumatología (Inês, L, 2015). Se describieron diecinueve síndromes neuropsiquiátricos (tabla 2) (Díaz-Cortés, 2015). Los criterios de clasificación se validaron en 2001 en un estudio basado en la población que abarca 440,000 personas. 46 pacientes con LES y un número igual de controles emparejados para cada paciente fueron incluidos. El 91% de los pacientes y el 56% de los controles cumplieron al menos uno de los criterios, pero la especificidad fue deficiente (0,46). Los autores propusieron un conjunto revisado de 16 criterios, y eso mejoró la especificidad a 0,93 (Inês, L, 2015). Aunque la definición de caso de ACR representa un paso adelante en el diagnóstico de LES neuropsiquiátrico, la inclusión de algunas manifestaciones que no reflejan el daño neuronal como el dolor de cabeza y la ansiedad parecen limitar la eficacia del uso de los criterios de ACR para establecer el diagnóstico.

Criterios clínicos e inmunológicos en la clasificación SLICC

Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC), un grupo internacional centrado en la investigación clínica del LES, revisó los criterios de clasificación del LES para abordar diversas inquietudes que surgieron desde que se desarrollaron los criterios de 1982. Los pasos de derivación y validación se publicaron en detalle en 2012 (Inês, L, 2015).

Los criterios SLICC mejoraron en los criterios revisados ​​de clasificación ACR de varias maneras críticas. Los criterios cutáneos, que incluyen lupus cutáneo agudo y subagudo, están más cerca de la clasificación utilizada con frecuencia para lupis eritematoso cutaneo (CLE) (la clasificación de Gilliam y Sontheimer). La alopecia sin cicatrices se incluyó porque funcionó bien estadísticamente y cumplió con los estándares de consenso clínico. En 2010, (Bakula) se investigó la prevalencia de manifestaciones cutáneas en pacientes con LES según una estricta clasificación dermatológica. Abordaron la importancia de la histología para establecer el diagnóstico. Su estudio incluyó a 260 pacientes con LES, de los cuales 139 pacientes tenían una erupción malar. Cuando se excluyó la erupción malar, solo 8 pacientes no cumplieron los criterios para el diagnóstico de LES. Además, solo una minoría de la erupción malar se confirmó como LE histopatológicamente. Además, solo había 10 pacientes con CLE. Por lo tanto, sugirieron que los criterios de Gilliam y Sontheimer para las manifestaciones cutáneas en el LES son útiles para el diagnóstico, excepto por el uso de los criterios agudos de CLE y erupción malar. Sugirieron que solo el CLE confirmado histopatológicamente debería ser relevante como criterio para el diagnóstico de LES.

La definición del criterio de fotosensibilidad para el diagnóstico de LES debe incluir una historia detallada de la erupción de luz polimorfa (LEP) (Stichweh, D., 2005). En el estudio de Gronhagen, el 42% de los pacientes tenían PLE. Los autores comentan que la fotosensibilidad está presente en aproximadamente el 20% de las personas sanas en Suecia, y que la prevalencia de fotosensibilidad en pacientes con SE es de aproximadamente el 60%, lo que es consistente con estudios anteriores. Los reumatólogos atienden con frecuencia a los pacientes con LES, y una colaboración clínica entre reumatología y dermatología a veces es útil para establecer un diagnóstico. Pero a menudo hay poco acuerdo, y la histología se vuelve más importante en estos casos.

No se ha estudiado la importancia de las erosiones en la artritis lúpica. Con el desarrollo de nuevas técnicas de imagen que se pueden usar para evaluar la artritis lúpica, se ha descubierto que algunas artritis LES, de hecho, son erosivas. Saketkoo y col. (Yu, C., 2014) clasificó la artritis lúpica en cinco categorías: 1) artralgia del LES, sin signos inflamatorios, erosiones o deformidades; 2) artropatía inflamatoria no deformante, no erosiva; 3) artropatía erosiva no deformante; 4) artropatía deformante mecánicamente erosiva; 5) artropatía deformante erosiva sinovial. La radiografía puede ayudar a distinguir estas formas de artritis LES y, por lo tanto, es muy recomendable como herramienta de diagnóstico.

Los cambios en los criterios inmunológicos reflejan una nueva comprensión de las pruebas serológicas en el LES. Los anticuerpos anti-ADNds, los anticuerpos anti-Sm, el anticoagulante lúpico, las pruebas de falsos positivos para sífilis y los anticuerpos anticardiolipina se dividen en elementos separados, de modo que cada uno puede contribuir a la clasificación. El nuevo criterio para ANA requiere un límite más estricto para los ensayos ELISA. Los elementos ‘recién agregados’, como la glucoproteína 1 anti-β2 y el complemento bajo, reflejan el papel de estos biomarcadores en la patogénesis del LES.

Anti-β2 glicoproteína 1

El nuevo criterio de anticuerpos antifosfolípidos incluye anticuerpos anti-glicoproteína β2 (GP1). Mehrani y col. (2011) encontraron que la IgG anti-β2 GP1 es la asociación más fuerte con la trombosis en el LES, mientras que la IgA anti-β2 GP1 estaba más fuertemente asociada con la trombosis venosa profunda y con el accidente cerebrovascular. Si bien la IgM anti-β2 glucoproteína 1 no se asoció con trombosis, parece estar asociada con un efecto protector contra la nefritis lúpica y el daño renal en pacientes con LES (Mehrani y col., 2011). También se encontró que anti-β2 GP1 en pacientes con LES era de baja avidez en comparación con la de los pacientes con APS.

Disminución de la función del complemento

Fue sobre el consenso SLICC que los niveles bajos de complemento se incluyeron como criterio de diagnóstico, a pesar de que no mejoró el modelado estadístico. El complemento bajo se define por los niveles resultantes en el complemento hemolítico total, que refleja la contribución general del complemento a la patogénesis de la enfermedad. Sin embargo, un estudio sobre la correlación entre las pruebas históricas de autoanticuerpos y las pruebas actuales en pacientes con LES encontró entre aquellos con antecedentes de bajo C3 o C4, un bajo porcentaje de tiempo de 18% y 39%, respectivamente (Aringer, M., 2016). Estos hallazgos merecen consideración en el contexto del diagnóstico de LES. Los criterios de clasificación SLICC abordan las principales deficiencias de los criterios ACR. Los estudios de validación sobre los criterios SLICC están en curso para determinar si funcionan mejor que los criterios ACR.

Direccion futura

Dado que el LES es multifactorial y sus fenotipos son muy heterogéneos, muchos grupos han intentado identificar biomarcadores adicionales para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad. Los anticuerpos anti-nucleosomas IgG han demostrado ser útiles para diagnosticar pacientes en ausencia de anticuerpos anti-dsDNA o anti-Sm (González, V., 2017). Una revisión sistémica y un metanálisis mostraron que los anticuerpos antinucleosomas en realidad pueden ser más sensibles que los anticuerpos anti-dsDNA en el diagnóstico de LES (59,9% frente a 52,4%) (Bizzarro, N., 2012). El anticuerpo anti ribosómico P es otro biomarcador potencial para el diagnóstico de LES, con una alta especificidad (99,4%) pero baja sensibilidad (14,2%). Algunos anticuerpos o citocinas pueden predecir específicamente ciertos patrones de afectación de órganos, especialmente en relación con el sistema renal. Por ejemplo, se ha observado que el anticuerpo anti-C1q sérico y la proteína quimioatrayente monocítica urinaria pueden ser biomarcadores valiosos para la nefritis lúpica. Además, el interferón α es un biomarcador potencial para ciertas formas de afectación neuropsiquiátrica (Bizzarro, N., 2012).

Conclusión

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad heterogénea en la que el diagnóstico no siempre es fácil. Debido a esto, los sistemas de criterios para el diagnóstico se han utilizado desde 1971, y estos criterios se han modificado para reconocer los descubrimientos en la fisiopatología y la naturaleza clínica de la enfermedad en los últimos 40 años. Sin embargo, todavía no hay un biomarcador único que sea patognomónico para la enfermedad. Actualmente, el diagnóstico de lupus aún requiere una perspicacia clínica ‘pasada de moda’ con la ayuda de criterios clínicos y de laboratorio estandarizados. La investigación futura puede llevarnos a definir subtipos de lupus que puedan identificarse por grupos de estos criterios. Finalmente, observamos varias revisiones recientes, incluida la discusión sobre la superposición y la actividad del lupus que no están cubiertas en este documento. El tratamiento también puede guiarse por las clasificaciones futuras de la enfermedad y puede conducir a un enfoque más específico o personalizado desde un punto de vista genómico y proteómico.

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