Particularidades de La Restricción de Los Movimientos a Los Pacientes Victimas de Trauma
Alguna vez notaste en tu práctica diaria que un paciente inmovilizado se quejó de dolor e incomodidad. Sé que la respuesta va a ser sí. Pues clara la inmovilización en una tabla rígida de columna no es nada agradable, estar “amarrado” en una tabla dura como el piso de pies y manos no pone cómodo a ninguno. La inmovilización de columna vertebral tardo varios años en posicionarse como el Gold standart para el tratamiento del trauma. Y ahora la evidencia nos arroja datos que nos podrían indicar que esto no estuvo del todo bien. Imagina 10 años enseñando a los proveedores de atención pre-hospitalaria a inmovilizar a todos los pacientes por si acaso para ahora decirles no, eso no está del todo bien.
Cuando un paciente sufre trauma en el cual varias partes de su cuerpo entre ellas la columna vertebral hayan estado expuestas a un intercambio se debe limitar los movimientos para evitar el posible agravamiento de lesiones medulares. En el presente ensayo se revisara los problemas que representa la limitación del movimiento de un paciente en una tabla rígida de columna y las diferentes recomendaciones de cuando aplicar este procedimiento y cuando no.
Cuando un paciente es víctima de un evento traumático como por ejemplo el choque en un auto, la caída de un caballo, un choque en una motocicleta, su cuerpo experimenta un intercambio fuerte de energía, resultado del cual los tejido del cuerpo suelen salir lesionados. El cuerpo humano tiene un eje al que todas las estructuras están ancladas, este eje es la columna vertebral, si algo de energía se transmite a el seguro la fuerza se transportara por la columna vertebral. Las vértebras están alineadas y unidas entre sí formando un conducto, en el interior de este conducto se encuentra la medula espinal la cual es la gran vía de comunicación entre el cerebro y las demás partes del cuerpo.
Cuando hay una lesión en las vértebras existe la posibilidad de que también se lesione la medula espinal provocando en el enfermo perdido de sensibilidad y motricidad de las extremidades o en algunos casos la muerte por paro respiratorio dependiendo a que altura de la columna sucedió la lesión. La zona de la columna vertebral más vulnerable a lesionarse es el cuello ya que no cuenta con estructuras a más de músculos que la protejan.
Para evitar lesionar o en ciertos casos empeorar la lesión de la medula espinal se debe colocar al paciente en decúbito dorsal y limitar los movimientos, los dispositivos de elección para este procedimiento son una tabla rígida de columna, unos sujetadores de cabeza, un collarín rígido y unos arneses que lo aseguren de cabeza a pies, no obstante para determinar que un paciente tiene alta probabilidad de lesión en la columna vertebral se debe hacer un examen minucioso.
La inmovilización está bien, sin embargo existe un uso excesivo o abusivo de este procedimiento. Imaginémonos a nosotros mismo recostados en el suelo duro por más de 20 minutos. La incomodidad del procedimiento de la inmovilización se debe a gran medida a la forma recta y plana del dispositivo. Lamentablemente aun no llega a los servicios de emergencia dispositivo más confortables para los procesos de inmovilización, como por ejemplo el colchón al vacío.
En la práctica los libros de textos se quedan cortos, debido a que se presentan innumerables condiciones a las cuales la literatura no nos preparó. La inmovilización no puede ser la excepción. Al intentar inmovilizar a un paciente que ha sufrido trauma se presentan varios desafíos. Uno de ellos es el dolor que está experimentando el paciente. Lo correcto siguiendo una guía para manejo del dolor seria permitir al paciente que se coloque en la posición que disminuya el dolor. Esto iría en contra del procedimiento de inmovilización, debido a que en este accionar evitamos al máximo los movimientos del paciente y lo colocamos en posición supina sin opción de reclamo. Muchas veces en esta posición el paciente se queja de incomodidad y de dolor, si dolor adicional al que ya sentía antes.
Cuando se trabaja en la ciudad el hospital más cercano a lo mucho quedara a una distancia de 20 minutos en la ambulancia, esto es muy beneficioso para el paciente víctima de trauma e inmovilizado. Pero no todos los ambientes están tan cerca de las casas de salud. Existe zonas rurales en las que los centros asistenciales más cercanos quedan a 3 o 4 horas de distancia ambulancia o en el peor de los casos en camioneta. En transporte prolongado el manejo de un paciente traumatizado con inmovilización en tabla rígida de columna presente gran controversia. Los tejido de la piel cuando se exponen a presión comienzan a dejar de recibir la cantidad correcta de flujo sanguíneo por lo que se generan zonas de presión e isquémicas. Los puntos de apoyo óseos comienzan a dolor. Las piernas se amortiguan y se puede producir calambres. Todo esto en aproximadamente 40 minutos en una tabla larga. Un paciente traumatizado que sea inmovilizado en una tabla larga no podrá permanecer en esta más de 40 minutos.
Para realizar cualquier tratamiento primero debemos diagnosticar la enfermedad. Las lesiones de columna vertebral suceden en accidentes de intercambio medio y alto de energía. El ser humano está equipado de musculo y tejido graso que protegen los órganos. Cuando ocurre un intercambio de energía consideraba estas protecciones no soportan y la energía se transfiere a los órganos. Este procedimiento suele dar signos y síntomas. El más evidente va a ser el dolor. Si el paciente se lesiona la columna vertebral lo más lógico es que sienta dolor en esta zona. Hay veces que lesiones más grandes o que afecten la psicología del paciente distraen de una lesión en la columna vertebral. El uso de alcohol o drogas puede disminuir la percepción del dolor, evitando así que el paciente sienta dolor. Cuando ha habido trauma craneoencefálico probado o el estado de conciencia nos dé un indicio de eso, es decir el Glasgow este alterado. Todo esto nos lleva a la necesidad de inmovilizar.
Existen algunas consideraciones que nos guían para saber cuándo el procedimiento de inmovilización no es necesario. Si el paciente no presenta dolor en la línea media de la espalda o cuello y no presenta alguna lesión distractora, esto sugiere que una lesión en la columna vertebral es poco probable. En los traumas penetrantes donde no se evidencia algún indicio que nos lleve a sospechar lesión medular, tales como hemiplejias o hemiparesias. Cuando no hay evidencias de que el paciente ha ingerido bebidas alcohólicas o drogas. Este tipo de pacientes no se beneficiaran con el uso de la inmovilización.
Existen otras opciones de inmovilización que a diferencia de la tabla rígida de columna podrían ser usados en pacientes víctimas de trauma, pero con el plus de la comodidad. Si no disponemos de estos dispositivos ni de una tabla larga de columna se podría permitir realizar la inmovilización en la colchoneta de la camilla, este dispositivo brinda la estabilidad deseada de la columna.
La importancia de tener claro las indicaciones de cuando utilizar o no la inmovilización en la tabla rígida radica en que en la práctica clínica siempre se debe dar lo mejor al paciente y lo que este científicamente comprobado, los distintos tipos de inmovilización nos sirven siempre y cuando conservemos la premisa de impedir los movimientos excesivos del eje del cuerpo o sea la columna vertebral, sin dejar de lado la comodidad del paciente.
En la actualidad se utiliza dos medios por los cuales se inmoviliza al paciente; uno la tabla rígida de columna que es un dispositivo de plástico rígido de unos 2 metros de diámetro que tiene a los lados aberturas para el agarre, y que va acompañado de sujetadores en forma de arnés, y otro es el colchón al vacío que se asemeja a una colchoneta desinflada, que contiene en su interior un espacio hueco lleno de material suave, a los lados cuenta con correas de sujeción y en su parte superior un aditamento especialmente diseñado para la cabeza, este dispositivo requiere una bomba manual que se utiliza para sacar todo el aire de su interior y que el dispositivo se adapte al cuerpo del paciente. En mi opinión el colchón al vacío supero por bastante a la camilla rígida lamentablemente en los servicios de emergencias pre hospitalarios del país solo 3 equipos cuentan con este costoso dispositivo.
La inmovilización en una tabla rígida de columna solo se realizara si está indicada, caso contrario se debe evitar su uso. Otras maneras de movilizar a un paciente son los transportes manuales y la camilla de ruedas, que son muy versátiles a la hora de acceder a cualquier terreno, si el lugar es de difícil acceso podríamos realizar la movilización con la camilla plegable hasta que se logre acceder a la camilla con ruedas.
Falta mucho camino por recorrer en cuanto a la investigación de la medicina pre-hospitalaria, más aun ahora que la medicina basada en la evidencia es lo que rige cualquier accionar en el campo con el paciente, los problemas que se observe día a día en la práctica deben ser motivantes para que se genera datos propios e investigaciones que comprendan más la realidad en la que trabajamos.
