Tratamiento De La Neumonía Adquirida En La Comunidad
Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía comunitaria se define como la inflamación aguda del parénquima pulmonar que posee un origen infeccioso y extrahospitalario. El principal agente etiológico de la NAC en el ser humano adulto es el Streptococcus pneumoniae; sin embargo, también puede ser ocasionada por el Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e incluso por una variedad de virus respiratorios, hongos, parásitos entre otros microorganismos.
La NAC se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad en el mundo, lo que ocasiona un aumento de los ingresos hospitalarios y afecta principalmente a pacientes de edad avanzada. Esta patología se encuentra presente en aproximadamente cinco millones de personas en los Estados Unidos cada año, genera alrededor de diez millones de consultas, un millón de hospitalizaciones y 45 000 muertes.
En países de Sudamérica como Colombia, la NAC corresponde a la sexta causa de muerte, la primera por enfermedad infecciosa y ocupa el quinto lugar entre las causas de hospitalizaciones. En el Ecuador, durante la última década, la neumonía se ha mantenido entre las diez principales causas de morbilidad general, algunos estudios mencionan que en el año 2011 llegó a ser la primera, con una incidencia de 22.8 por cada 10 000 habitantes.
Las manifestaciones clínicas de esta patología incluyen sintomatología respiratoria como tos con expectoración, disnea, dolor en punta de costado; y síntomas generales de infección tales como fiebre y malestar general, en algunos casos incluso pueden causar alteración de la conciencia. Los hallazgos físicos habituales engloban taquipnea, taquicardia, hipotensión arterial y anormalidad focal auscultatoria. Para el diagnóstico, además de evaluar la clínica, suele realizar una radiografía simple de tórax posteroanterior u otros exámenes imagenológicos y microbiológicos.
El tratamiento de la NAC depende de la edad y las comorbilidades, así como de la epidemiología local y la gravedad de la enfermedad. Las pautas actuales para el manejo de la NAC clasifican a los pacientes en: pacientes ambulatorios sanos, pacientes ambulatorios con factores modificadores o comorbilidades, pacientes hospitalizados con NAC y pacientes que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos. El tratamiento antibiótico se inicia, en la mayoría de los casos, de manera empírica, ésto ocurre a pesar de los continuos avances científicos y tecnológicos en las técnicas complementarias de diagnóstico microbiológico e imagenológico, mismas que no están disponibles en todos los establecimientos de salud del país.
Actualmente el médico dispone de varias herramientas para intervenir en la evolución de esta patología; si identificamos adecuadamente las diversas etiologías, las gravedad características inmunológicas del paciente y la del caso es posible modificar su curso desfavorable con la implementación del tratamiento adecuado a tiempo ya sea antibióticos u otros tratamientos no antimicrobianos que module la respuesta inflamatoria de los pacientes con NAC, contribuyendo a reducir las complicaciones y la mortalidad.
Por lo tanto, debido a la gran prevalencia de esta enfermedad en el mundo y en nuestro país, y a las graves consecuencias para la salud e incluso la vida de los enfermos en caso de no realizarse un diagnóstico y tratamiento oportuno, surge la necesidad de investigar a fondo el manejo adecuado de estos pacientes para guiar y facilitar la labor tanto de médicos como de estudiantes de medicina en la lucha contra esta enfermedad. El objetivo de la presente revisión bibliográfica es presentar el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad mediante la indagación de diversas fuentes de información bibliográfica para precisar los aspectos más relevantes del tema e informar tanto a médicos como estudiantes de medicina sobre el correcto manejo de esta patología.
Metodología
El presente trabajo corresponde a una revisión bibliográfica no sistemática, el cual se basó en la búsqueda minuciosa de información para conocer el estado actual del tema a investigar. Las fuentes de información seleccionadas son fuentes primarias y secundarias; mismas que incluyen libros, revistas científicas, guías clínicas, bases de datos médicas, tesis y páginas web. Todas las fuentes seleccionadas cumplen con los requisitos de calidad, confiabilidad y actualización.
Las bases de datos consultadas fueron Cochrane, Elsevier, Dialnet, Medigraphic, PubMed, Scielo, Web Of Science, Medes y Medline. Se utilizó el buscador Google Academic en algunas ocasiones para la búsqueda de artículos científicos. Los términos que se emplearon en la búsqueda de información fueron neumonía adquirida en la comunidad, antibioterapia en neumonía, neumonía comunitaria y manejo de la neumonía. Los criterios de inclusión fueron estudios en español o inglés, publicados en internet desde el 2015 hasta el 2020, con enfoque médico o científico y que abordaron el tema del manejo o tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Se excluyeron los artículos que trataban solamente sobre la neumonía nosocomial.
Resultados
En la investigación realizada tanto en libros como en las bases de datos se recopilaron alrededor de 61 artículos relacionados con el manejo de la neumonía comunitaria. De los 61 artículos y capítulos de libros que se analizaron se excluyeron 16 artículos porque no se obtuvo acceso a la fuente original de información, 8 artículos fueron excluidos por baja calidad de evidencia y 37 artículos fueron escogidos ya que cumplieron con los criterios de inclusión y realizan aporte teórico para la presente revisión bibliográfica.
Discusión
El tratamiento inicial de la NAC se realiza de manera empírica tomando en cuenta que la mayoría de los agentes etiológicos responsables de esta patología son bacterias grampositivas; para el manejo adecuado de estos pacientes se debe considerar también aspectos epidemiológicos, perfiles locales de resistencia microbiana, la disponibilidad local y los costos farmacológicos.
Las medidas generales que deben ser requeridas en todos los pacientes con NAC incluyen la hidratación, evitar el consumo de tabaco, la administración de oxígeno para mantener una saturación mayor del 90%, vigilar un balance electrolítico adecuado, profilaxis de eventos tromboembólicos, terapia respiratoria, control de enfermedades concomitantes, monitoreo de la función hemodinámica y respiratoria no invasiva para pacientes que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos (UCI), más reanimación protocolizada en caso de ser necesario. Es importante enfatizar la importancia de la terapia respiratoria ya que proporciona un efecto placebo que ayuda al paciente al desprendimiento de secreciones.
La escala de CURB-65 es un instrumento predictivo que permite clasificar el grado de severidad de la NAC basándose en aspectos clínicos y en los resultados de análisis de laboratorio del paciente; es de gran utilidad ya que direcciona la necesidad de hospitalización y el tratamiento de elección en cada caso; además, facilita la predicción de la mortalidad a 30 días posteriores al diagnóstico. Esta herramienta clasifica a los pacientes con NAC en tres niveles de gravedad: grupo I o pacientes de bajo riesgo, grupo II o pacientes con riesgo moderado y grupo III o pacientes de alto riesgo.
Tratamiento empírico de la NAC según puntaje de la escala CURB-65
Los pacientes del grupo I tienen un puntaje en la escala CURB – 65 de cero a uno; el tratamiento indicado es de carácter ambulatorio por un tiempo de cinco a siete días. Dentro de esta categoría, para los pacientes sin factores de riesgo asociados se prescribe amoxicilina un gramo (g), vía oral (VO) cada ocho horas, claritromicina 500 miligramos (mg) VO cada 12 horas, como fármacos de primera línea. Como alternativa secundaria se puede enviar doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas, moxifloxacino 400 mg VO una vez al día o levofloxacino 750 mg VO una vez al día. Por otra parte, para pacientes del grupo I con enfermedades concomitantes o factores de riesgo asociados se administra amoxicilina / clavulanato un g VO cada 12 horas, claritromicina 500 mg VO cada 12 horas, como primera línea; como alternativa secundaria se puede utilizar cefuroxima 500 mg VO cada 12 horas, claritromicina 500 mg VO cada 12 horas, moxifloxacino 400 mg VO una vez al día o levofloxacino 750 mg VO una vez al día.
El grupo II está integrado por los pacientes con un puntaje de dos en la escala de CURB-65. La duración del tratamiento de los pacientes en este grupo va de diez hasta máximo 12 días en hospitalización de sala general. A su vez el grupo II se encuentra subdividido en cuatro categorías para mayor especificidad. En la primera categoría constan los pacientes sin enfermedades concomitantes ni factores de riesgo, en estos pacientes el tratamiento es de hospitalización en sala general, se puede emplear como fármacos de primera línea los siguientes: ampicilina / sulbactam tres gramos vía intravenosa (IV) cada seis horas, claritromicina 500 mg IV cada 12 horas, esta última puede administrarse VO en caso de ser tolerada; como alternativa secundaria de tratamiento encontramos la cefuroxima 750 mg IV cada ocho horas junto o no a claritromicina 500 mg IV cada 12 horas en base a criterio médico; moxifloxacino 400 mg IV una vez al día o levofloxacino 500 mg IV una vez al día.
En pacientes con factores de riesgo para gramnegativos, el tratamiento de primera línea en hospitalización en sala general es ampicilina / sulbactam tres g IV cada seis horas junto o no a claritromicina en base a criterio médico y como línea alternativa de tratamiento se puede administrar cefuroxima 750 mg IV cada ocho horas, claritromicina 500 mg IV cada 12 horas; moxifloxacino 400 mg IV cada día o levofloxacino 500 mg IV una vez al día. En pacientes con factores de riesgo para infección por S. pneumoniae resistente a penicilina; el tratamiento de primera línea en hospitalización en sala general es ceftriaxona tres g IV una vez al día junto o no a claritromicina 500 mg IV cada 12 horas, como alternativa de tratamiento está la administración de moxifloxacino 400 mg IV cada día y levofloxacino 500 mg IV cada día.
Por otra parte las hospitalizaciones por razones socioeconómicas, donde la postura de tratamiento es hospitalización en sala general, se manejan con las mismas prescripciones del grupo I sin factores de riesgos asociados. Donde la postura de tratamiento es hospitalización en sala general, se manejan con las mismas prescripciones del grupo I sin factores de riesgos asociados. Donde la postura de tratamiento es hospitalización en sala general, se manejan con las mismas prescripciones del grupo I sin factores de riesgos asociados.
En el grupo III se encuentran los pacientes con un puntaje CURB-65 mayor a tres. El tratamiento para este grupo tiene una duración de 12 a 21 días de hospitalización obligatoria. Este grupo está subdividido a su vez en tres categorías para mayor especificidad en el manejo del paciente. En primer lugar, en pacientes sin factores de riesgo para infección por Pseudomona aeruginosa, el tratamiento de primera línea corresponde a una antibioticoterapia combinada de los siguientes fármacos: ampicilina / sulbactam tres g IV cada seis horas, claritromicina 500 mg IV cada 12 hours, oseltamivir 75 mg cada 12 horas y vancomicina. El tratamiento de segunda línea consiste en una terapia antibiótica en el conjunto de los siguientes fármacos: cefuroxima 750 mg IV cada ocho horas, claritromicina 500 mg IV cada 12 horas, oseltamivir 75 mg cada 12 horas y vancomicina.
Por otra parte, para los pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa, se puede utilizar como tratamiento de primera línea en antibioticoterapia combinada la piperacilina / tazobactam a dosis de 4.5 g IV cada seis horas, claritromicina 500 mg IV cada 12 horas y oseltamivir 75 mg cada 12 horas; como prescripción alternativa o secundaria se usa cefepime dos g IV cada ocho horas junto a claritromicina 500 mg IV cada 12 horas y oseltamivir 75mg cada 12 horas. Sin embargo, para pacientes que tienen factores de riesgo por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) donde el tratamiento de primera elección es ampicilina / sulbactam tres g IV cada 6 horas junto a claritromicina 500mg IV cada 12 horas, oseltamivir 75 mg cada 12 horas y vancomicina, este último en dosis de carga de 25 mg / kg y mantenimiento 15 mg / kg cada 12 horas; como segunda opción de tratamiento para este grupo encontramos la antibioticoterapia combinada de los siguientes fármacos: piperacilina / tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas, claritromicina 500 mg IV cada 12 horas, oseltamivir 75 mg cada 12 horas y vancomicina, oa su vez se puede utilizar los siguientes fármacos en conjunto: cefepime dos g IV cada 8 horas, claritromicina 500 mg IV cada 12 horas, oseltamivir 75 mg cada 12 horas y vancomicina. oseltamivir 75 mg cada 12 horas y vancomicina. oseltamivir 75 mg cada 12 horas y vancomicina.
antiinfecciosos orales con alta biodisponibilidad cuando sea posible. Se recomienda el tratamiento oral con amoxicilina o amoxicilina – ácido clavulánico. Para pacientes jóvenes sin enfermedades subyacentes, se puede considerar la doxiciclina oral si se sospecha de infección por Chlamydia pneumoniae, S. pneumoniae y M. pneumoniae, ya que son altamente resistentes a los macrólidos. El tratamiento empírico de los macrólidos solo puede usarse en regiones con tasas de resistencia más bajas. Las quinolonas respiratorias pueden usarse en regiones con mayores tasas de resistencia a los macrólidos o en pacientes hipersensibles o intolerantes a los medicamentos mencionados anteriormente.
4.2 Tratamiento específico antimicrobiano según el agente causal de la NAC.
Debido a que los principales agentes etiológicos responsables de la NAC son el S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae y L. pneumoniae se menciona a continuación el tratamiento antimicrobiano específico para estos patógenos.
Conclusión
El nivel de oxígeno en sangre de los pacientes con NAC hospitalizados debe evaluarse de manera oportuna. La terapia de oxígeno a través de un catéter nasal o una máscara facial se recomienda para pacientes con hipoxemia con el objetivo de mantener la saturación de oxígeno en sangre por encima del 90%. Además, para los pacientes con riesgo de hipercapnia, la saturación de oxígeno debe mantenerse en un intervalo de 88% – 92% antes de obtener los resultados de la gasometría. Los resultados de estudios recientes que la terapia de oxígeno de alto flujo calentado y humidificado a través de un catéter nasal en dosis de 40 – 60 L por minuto también podría usarse en la práctica clínica.
Para los pacientes con NAC grave y síndrome de dificultad espiratoria aguda concomitante, se puede utilizar la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) si la ventilación mecánica regular no puede conducir a una mejora. Las indicaciones de ECMO incluyen insuficiencia respiratoria reversible asociada con hipoxemia severa
