Tuberculosis Intracerebral en Mujer Gestante Inmuocompetente: Reporte de un Caso

Introducción

La tuberculosis es una enfermedad causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis bacilo gram positivos, alcohol ácido resistente, aerobios estricto, inmóvil; transmitido principalmente por vía respiratoria, y menos frecuente mucosas y parenteral (1). Se encuentra dentro de las 10 primeras causas de muerte a nivel mundial, en el año 2017, 10 millones de personas enfermaron de TB y 1.6 millones fallecieron a causa de esta enfermedad. (2) En el mismo año la Organización Mundial de la Salud estimó en que en Ecuador se presentaron 5 815 casos nuevos de TB (43/100 mil habitantes) con una mortalidad de 2.9/100000 habitantes (excluyendo coinfección TB/VIH) y de 1.2/100.000 en personas con infectadas con VIH (3) ; la tasa de mortalidad reportada por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), es de 2,59/100 mil habitantes en 2015 (4).

La tuberculosis extrapulmonar resulta del riego de la bacteria por vía hematógena o linfática, activándose mecanismos inmunes específicos (TNF Alpha, INF gamma) con la resultante formación de un granuloma encapsulado el cual contiene bacilos viables. Tiene como factor de riesgo la edad (niños, adultos mayores), sexo femenino, infección concurrente por VIH, comorbilidades como insuficiencia renal, diabetes mellitus e inmunosupresión. (5)

De acuerdo a los informes del Centro de control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, aproximadamente 20 a 25% de casos de tuberculosis no tienen afectación extrapulmonar, y en 20% de casos de TB extrapulmonar no había evidencia de tuberculosis pulmonar, (6) Las localizaciones más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son nódulos linfáticos (38%), pleura (16%) y sistema osteoarticular (10%); y en menor frecuencia: genitourinaria (5%), peritoneal (6%) y de sistema nervioso central (5%).(6)

En regiones de alta prevalencia la tuberculosis del sistema nervioso central (SNC) se presenta en tres formas: Meningitis tuberculosa , aracnoiditis espinal tuberculosa, y los tuberculomas (conglomerados granulomatosos de focos de TB en el parénquima cerebral) (7); el tuberculoma de SNC es una entidad de baja frecuencia en adultos inmunocompetentes se encuentra en apenas el 1% de pacientes. Las ubicaciones más frecuentes son en fosa posterior en niños y corteza de lóbulos frontal y parietal en adultos, raramente la médula espinal (8,9), los tuberculomas representan el 0.15% de las lesiones ocupantes de espacio intracraneales. (9).

Su presentación clínica frecuente es cefalea, fiebre, signos de hipertensión endocraneal, paresia o plejia , convulsiones, pérdida de peso, sintomatología que es muy difícil de diferenciar de otras patologías que ocupan espacio en el cerebro por esta razón se debe realizar el diagnostico diferencial con enfermedades parasitarias y tumores (13).

Se presenta el reporte de caso de una paciente femenina de 24 años de edad gestante de 34 semanas, inmunocompetente que presenta cuadro de crisis convulsivas tónico clónico generalizadas, se diagnostica de una masa ocupante de espacio intracraneal fronto parietal derecha, ante sospecha de tumor glial se realiza exéresis de lesión y se envía a estudio histopatológico, el cual reporta tuberculoma.

Caso clínico

Paciente femenina de 24 años de edad, sin antecedentes personales de importancia, primigesta de 33. 4 semanas de edad gestacional, debuta con cuadro de crisis convulsiva tónico clónico generalizada, y hemiparesia de hemicuerpo izquierdo por lo que acude a hospital. A su ingreso sin compromiso fetal, examen neurológico destaca disartria y hemiparesia facio braquio crural izquierda, fuerza en miembro superior 2/5 y miembro inferior de 4/5, Babinski izquierdo, exámenes de laboratorio biometría hemática sin alteración, HIV negativo, perfil STORCH negativo, antígeno carcino embrionario negativo, alfafetoproteína, ca 19-9 y CA125 negativos.

Se solicita imagen de resonancia magnética simple y contrastada en la que se observa una lesión ocupante de espacio frontoparietal derecha (imagen 1), ante hallazgos y con sospecha de glioma se decide inicio de tratamiento anticonvulsivante con carbamazepina, así como corticoide terapia con dexametasona.

Una vez completada maduración pulmonar fetal se decide terminación de embarazo por cesárea para posterior exéresis lesión intracraneal.

Se realiza craneotomía fronto parietal derecha y resección tumoral, hallándose un tumor intra axial en tercio medio y posterior de girus frontal derecho infiltrativo hacia la corteza, nodular blanquecino con infiltración subcortical, consistencia dura, vascularizado de 6x5cm, muestra es enviada para estudio histopatológico, postquirúrgico sin complicaciones es dada de alta para posterior tratamiento con resultado de histopatológico.

Reingresa 3 días luego del alta por infección del sitio quirúrgico, instaurándose tratamiento antibiótico se recibe resultado de histopatológico que reporta formación de granulomas con necrosis central caseificante, rodeada por corona de linfocitos e histiocitos epitelioides. CD68: positivo en histiocitos epitelioides. LCA CD45: positivo en linfocitos. Zielh Nielsen: no se observan bacilos, conclusión: inflamación crónica granulomatosa caseificante tipo tuberculosis. 

Se instaura tratamiento antifímico con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. Radiografía de tórax sin evidencia de lesiones. Es sometida a limpieza quirúrgica y como hallazgos empiema epidural, y tumor intra axial vascularizado recidivante por lo que se realiza resección del 90%. Se envía muestra a histopatológico y cultivo, nuevo resultado reporta proceso inflamatorio crónico granulomatoso caseificante de tipo ‘tuberculosis’, informe microbiológico reporta baciloscopia negativa, en medio Lowenstein sin desarrollo hasta la 8 va semana de incubación. Se completa antibioticoterapia dirigida por infección de sitio quirúrgico y es dada de alta con tratamiento antituberculoso.

Paciente completa tratamiento antifímico durante 15 meses, adecuada evolución neurológica con hemiparesia braquio crural izquierda fuerza m 4/5, marcha sin alteración. Control de resonancia magnética sin residuos de lesión previa. 

Discusión

La incidencia de tuberculosis en el Ecuador fue de 5815 casos en 2017 según la OMS(3), la afectación extrapulmonar puede suceder durante la infección primaria o durante la reactivación de la tuberculosis latentes y su prevalencia varía desde el 20 al 25% dependiendo de varios factores como la edad, estado nutricional e inmunológico de los pacientes. En países en vías de desarrollo con alta prevalencia de tuberculosis se presenta en niños y en países desarrollados con baja prevalencia se presenta en adultos inmunocomprometidos, la tuberculosis del sistema nervioso central representa 6,3% de casos de tuberculosis extrapulmonar, de los cuales en orden de prevalencia son (82%)meningitis, (16%) tuberculoma o (2%)aracnoiditis espinal tuberculosa (11) (14) (10).

Dentro de las masas intracraneales ocupantes de espacio el tuberculoma representa el 0,15% de casos y afecta únicamente al 1% de toda la población con tuberculosis (8,9). Es más frecuente en hombres de 30 años(15); en 15 a 33%, de pacientes se presenta como lesiones múltiples su ubicación es infratentorial especialmente en el cerebelo en niños y en los adultos se localiza a nivel supratentorial afectando los lóbulos frontal y parietal(14)(16)(7)(12) .

Los tuberculomas presenta clínica inespecífica y debido a su baja prevalencia su diagnóstico diferencial de otras lesiones es complicado(17)(7), su espectro clínico varía desde pacientes asintomáticos en quienes el tuberculoma es un hallazgo casual, hasta presentarse con un abanico de manifestaciones incluyendo desde los más raros hasta las más frecuentes: focalidad neurológica, fiebre, cefalea, pérdida de peso, somnolencia, irritabilidad pero frecuentemente en adultos se presentan con crisis convulsivas, edema de papila y anomalías motoras(11)(18)(13), esta presentación clínica se correlaciona con la paciente del caso quien debuta con cuadro de crisis convulsiva tónico clónico generalizada, disartria y hemiparesia facio braquiocrural izquierda.

El diagnostico diferencial es complicado al ser una lesión ocupante de espacio puede ser confundida con un tumor especialmente en pacientes inmunocompetentes sin antecedentes de tuberculosis(7)(12) (17). En el caso tenemos una paciente sin inmunodeficiencia por lo que la causa tumoral fue la primera sospecha diagnóstica y se optó por tratamiento quirúrgico. También se debe plantear como posibilidad diagnostica la neurocisticercosis, enfermedad que presenta características clínicas, radiológicas y cronológicas y epidemiológicas similares al tuberculoma (11).

El diagnostico radiológico puede ser de utilidad como apoyo diagnostico ya que no existen lesiones patognomónicas de esta enfermedad, en la tomografía el tuberculoma comparte características con la neurocisticercosis, criptococosis, gliomas y linfomas. El tuberculoma puede presentarse como granuloma caseificante en cualquier parte del sistema nervioso central, como lesión única o múltiple, acompañado de un anillo de realce de contraste que es inversamente proporcional al tiempo de evolución de la enfermedad (9)(19), también existe una variante de granuloma no caseificante que presenta un realce homogéneo con calcificación central similar a la neurocisticercosis (signo de tiro al blanco)(20) (21), el cual es detectado por la tc (sensibilidad cercana al 100%), pero su especificidad y VPN (31%) son muy bajos(22).

En la RM contrastada también se presenta las dos variantes: el tuberculoma caseificante característicamente iso o hipointenso en T1 y T2, con un anillo iso o hiperintenso en T2, y el no caseificante es hiperintenso en T2 y ligeramente hipointenso en T1. Se ha descrito el uso de espectroscopia para el diagnóstico diferencial de una neoplasia vs tuberculoma, este último se presenta como una lesión con anillo de realce acompañada de picos lipídicos(23).

En el presente caso en la Resonancia Magnpetica se evidenciaba una lesión intra axial frontoparietal derecha con efecto de masa, lobulada, isointensa en T1 con captación homogénea de contraste, hiperintensa en T2 con áreas hipointensas en su interior y con edema perilesional en FLAIR.

El diagnóstico definitivo se debe realizar con biopsia estereotáxica, que permite realizar el estudio anatomopatológico y microbiológico del caso(9). Se presenta una lesión tisular con infiltrado granulomatoso, existe una variante en la que se puede evidenciar zonas de necrosis central en la cual únicamente en el 10% de los casos se evidencia un reporte de BAAR positivo (9). En la variante granuloma caseificante puede hallarse también una capsula de tejido fibroso con linfocitos y células epitelioides rodeada de edema cerebral en el que se encuentra proliferación astrocítica(12).

El diagnostico según la OMS debe hacerse con XPERT ULTRA (método PCR) ya que presenta una sensibilidad de 95% respecto al cultivo que presenta una sensibilidad variable de 43 a 60%(24). El diagnóstico microbiológico puede realizarse con el método de Ziehl-Neelsen en el cual se evidencia un exudado inflamatorio tisular y la presencia de bacilos en el 50% de los casos. El diagnóstico diferencial debe hacerse con los tumores necróticos y piogénicos(12).

El caso presentado muestra característica histopatológicas similares a la literatura, formación de granulomas con necrosis central caseificante, rodeada por corona de linfocitos e histiocitos epitelioides. CD68: positivo en histiocitos epitelioides. LCA cd45: positivo en linfocitos. Pero en el Ziehl-Neelsen no se observan bacilos lo cual está de acuerdo con la bibliografía ya que solo en la mitad de los casos se detectan bacilos con esta tinción. Se diagnostica como inflamación crónica granulomatosa caseificante tipo tuberculosis. El tratamiento del tuberculoma actualmente se farmacológicamente por el mejor acceso a técnicas radiológicas y menor riesgo de complicaciones como meningitis reservando la cirugía para situaciones especificas (7).

La terapia empírica con anti fímicos debe iniciarse cuando la resonancia informe una imagen típica de tuberculoma sin tuberculosis activa, imagen sugestiva de tuberculoma con tuberculosis activa o si la lesión se encuentra en zonas críticas del cerebro, o en pacientes que se haya realizado exéresis con histopatológico sugestivo de tuberculoma (25). En el caso reportado se inició terapia antifímica porque la paciente presento el histopatológico concluyo una lesión crónica caseifícate tipo tuberculosis. No existe un consenso sobre la duración del tratamiento, pero se recomienda continuar hasta que la lesión y el edema circundante ya no se evidencien en estudios de imagen. (26)(27). En nuestro caso en el control de resonancia no se observan nuevas lesiones, focos de captación de contraste considerándose el tratamiento como exitoso.

Las indicaciones para manejo quirúrgico del tuberculoma son:

• Para realizar biopsia abierta o guiada por estereotáxica cuando los estudios radiológicos sean atípicos y se necesite confirmación histopatológica y microbiológica.(28)
• Cuando el tuberculoma bloquee el drenaje de LCR y provoque hidrocefalia más hipertensión endocraneana, se pueden realizar cirugías para colocación de sistema de derivación ventrículo peritoneal, derivación ventricular externa (26,29)
• Cuando existe mala respuesta al tratamiento farmacológico (aumento de tamaño de las lesiones. Se puede realizar craneotomía con exéresis completa del tumor o exéresis parcial para reducir el tamaño de la masa, cuando el tuberculoma está en zonas elocuentes del cerebro. (20)
• Cirugía que se realizó para exéresis de una lesión que en imagen sugería otro diagnóstico: metástasis, glioblastoma, linfoma, meningiomas; y se encuentra un tuberculoma.

Conclusiones

El tuberculoma intracerebral es una entidad poco frecuente en personas inmunocompetentes, puede causar clínica muy variada dependiendo la localización de la lesión. Es necesario mantener sospecha de infección por TB en sistema nervioso central sobre todo en áreas endémicas con tuberculosis y realizar el diagnóstico diferencial con lesiones que se asemejan a tuberculosis como gliomas, meningiomas, neurocisticercosis, etc. El tratamiento dependerá de la condición clínica del paciente, de elección se utilizará drogas antituberculosas, reservándose el tratamiento neuroquirúrgico para cuando existan complicaciones relacionadas con el tuberculoma o ante mala respuesta al tratamiento farmacológico.

Referencias

1. Highsmith HY, Starke JR, Mandalakas AM. Tuberculosis. N Engl J Med. 2018;475–497.e5.
2. OMS. TUBERCULOSIS. 2018.
3. OMS. Perfil de Tuberculosis Ecuador. 2017.
4. Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos. Estadísticas de Nacimientos y Defunciones 2016 |. 2015.
5. M.P. G, H.R. V. Extrapulmonary tuberculosis: An overview. Am Fam Physician. 2005;72(9):1761–8.
6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Reported Tuberculosis in the United States, 2013. 2016;1–205.
7.  Li H, Liu W, You C. Central nervous system tuberculoma. J Clin Neurosci [Internet]. 2012;19(5):691–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2011.05.045
8. Saleh M, Saeedi AA, Pooran AA. Brain tuberculomas: A case report. Jundishapur J Microbiol. 2014;7(7):1–3.
9. Romero S, Llambí L, Fernández I, Álvarez Rocha A. Tuberculoma cerebral en paciente inmuncompetente. Arch Med Interna [Internet]. 2011;33(2):45–Available from: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-423X2011000200005&lang=pt
10. Wasay M, Farooq S, Khowaja ZA, Bawa ZA, Ali SM, Awan S, et al. Cerebral infarction and tuberculoma in central nervous system tuberculosis: Frequency and prognostic implications. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85(11):1260–4.
11.  Leonard JM. Central nervous system tuberculosis [Internet]. uptodate. 2019. Available from: https://www.uptodate.com/contents/central-nervous-system-tuberculosis?search=tuberculosis&source=search_result&selectedTitle=23~150&usage_type=default&display_rank=23
12. Guillén-quesada A, García-armengol R, Pérez-muñoz N. Tuberculoma intracraneal: caso clínico y revisión de la bibliografía. 2008;47(12):631–4.
13.  Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect [Internet]. 2009;59(3):167–87. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2009.06.011
14. Álvarez-Salgado JA, Ruiz-Ginés JA, Fuentes-Ventura CD, Gonzales-Sejas AG, Belinchón de Diego JM, González-Llanos Fernández de Mesa F, et al. Tuberculoma intracraneal simulando neoplasia maligna: Caso clinico y revision de la literatura. Neurocirugia. 2012;22(6):600–4.
15. Bagga A, Kalra V, Ghai OP. Intracranial Tuberculoma. Clin Pediatr (Phila) [Internet]. 1988 Oct 2;27(10):487–90. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/000992288802701004
16. Monteiro R, Carneiro JC, Costa C, Duarte R. Cerebral tuberculomas – A clinical challenge. Respir Med Case Reports. 2013;9(1):34–7.
17.  Yanardag H, Uygun S, Yumuk V, Caner M, Canbaz B. Cerebral tuberculosis mimicking intracranial tumour. Singapore Med J. 2005;46(12):731–3.
18. Bayındır C, Mete Ö, Bilgic B. Retrospective study of 23 pathologically proven cases of central nervous system tuberculomas. Clin Neurol Neurosurg [Internet]. 2006 Jun;108(4):353–7. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S030384670500048X
19. Vidal JE, Penalva de Oliveira AC, Dauar RF. Cerebral Tuberculomas or Tuberculous Brain Abscess: The Dilemma Continues. Clin Infect Dis. 2005;40(7):1072–1072.
20.  Ramachandran R, Muniyandi M, Iyer V, Sripriya T, Priya B, Govindarajan TG. Dilemmas in the diagnosis and treatment of intracranial tuberculomas. J Neurol Sci. 2017;381:256–64.
21. Ryu SW, Lee SH. Multiple ring-enhancing lesions in the brain. J Clin Neurosci. 2012;19(5):775.
22. Guzel A, Tatli M, Aluclu U, Yalcin K. Intracranial multiple tuberculomas: 2 Unusual cases. Surg Neurol. 2005;64(SUPPL. 2):S109–12.
23. Morales H, Alfaro D, Martinot C, Fayed N, Gaskill-Shipley M. MR spectroscopy of intracranial tuberculomas: A singlet peak at 3.8 ppm as potential marker to differentiate them from malignant tumors. Neuroradiol J. 2015;28(3):294–302.
24. Bahr NC, Nuwagira E, Evans EE, Cresswell F V., Bystrom P V., Byamukama A, et al. Diagnostic accuracy of Xpert MTB/RIF Ultra for tuberculous meningitis in HIV-infected adults: a prospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2018;18(1):68–75.
25. Rajshekhar V. Surgery for brain tuberculosis: a review. Acta Neurochir (Wien). 2015;157(10):1665–78.
26. Poonnoose SI, Singh S, Rajshekhar V. Giant cerebellar tuberculoma mimicking a malignant tumour. Neuroradiology. 2004;46(2):136–9.
27. Revised national tuberculosis control programme (RNTCP); Central TB division; Ministry of Health and Family Welfare; Government of India. Technical and operational guidlines for tuberculosis control in India. Www.Tbindia.Gov.in. 2016. p. 276.
28. Investigations O. Diagnostic and Therapeutic Role of CT-Guided Stereotactic Surgery. 2010;295–302.
29. Yadav Y, Parihar V. Management of hydrocephalus in patients with tuberculous meningitis. Neurol India. 2009;57(5):691.