Analisis De La Historia Clinica Proxima En CardiologÍa

Como ya se sabe la historia clínica es un documento privado que presenta características legales, éticas, docentes, estadísticas, médicas y clínicas. Los datos a ser recopilados deben ser redactados en términos adecuados, lógicos, ordenada y secuenciales, este se ha de subdividir en 2 partes la historia clínica próxima y la historia clínica remota, de las cuales se describirá a continuación la historia clínica próxima.

La historia clínica próxima conste de parámetros a ser correctamente llenados, entre los cuales son los datos de filiación, el motivo de consulta, historia actual de la enfermedad e interrogatorio por aparatos y sistemas. En relación a la anamnesis próxima se analizará el conjunto de datos o información recopilada durante el interrogatorio. Es el punto de interacción entre le médico y el paciente. Esta obliga al médico a identificar las características de cada uno de los pacientes, permite valorar su sensibilidad y el nivel de afectación, que presenta el paciente y de esta manera posteriormente establecer una relación de empatía para mejorar la calidad de la atención, esta constara de tres partes (5,6):

Identificación del paciente:

Tiene como objetivo contextualizar al paciente de manera integral reconociéndolo por su nombre, edad, la fecha en que se realiza la misma, datos de identificación como número del documento de identidad, teléfono de tenerlo, datos sobre instrucción académica, tipificación de grupo sanguíneo, ocupación, lugar de residencia y procedencia entre otros. Es importante anotar la fuente de la información y la confiabilidad de la misma, ya que en muchas ocasiones la información es aportada por un familiar o un amigo cercano, todo este conglomerado de datos permitirá identificar posibles factores de riesgo para muchas patologías cardiacas que serán de gran utilidad para la posterior orientación diagnostica (7–9).

Problema principal o motivo de consulta:

Sección de gran importancia en la cual se realiza una mención corta del motivo por el que acude el paciente; la misma debe ser redactada con términos médicos, por razones médico-legales. Esto será de gran ayuda para la fácil comprensión del mismo, y de esta manera identificar más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.

La patología cardiovascular es uno de los motivos más frecuentes en la consulta médica ya que comprenden una de las principales causas de muerte en el mundo. El infarto agudo de miocardio, accidentes cerebrovasculares y arritmias son las enfermedades que enlistan los motivos de consulta. Es importante llevar un control del sistema cardiaco a manera de poder prevenir consecuencias y complicaciones que provocan estas patologías.

Los pacientes mayores a 45 años deben frecuentar a su médico de cabecera como mínimo una vez al año. De igual manera los pacientes con factores de riesgo como la hipertensión arterial, niveles altos de colesterol, o que presenten dolor en el pecho, palpitaciones o disnea deben acudir lo antes posible a la consulta médica

En la historia clínica cardiovascular siempre es importante saber ciertos antecedentes personales que nos guíen a un diagnostico en el motivo de consulta. Enfermedades como la diabetes mellitus, patología pulmonar, obesidad, fiebre reumática, angina, claudicación o enfermedades cerebrales. De la misma manera es imprescindible conocer si el paciente fuma o consume alcohol y por cuanto tiempo y en qué cantidad lo ha estado haciendo.

Enfermedad actual

Es un apartado fundamental de la historia clínica en el cual se precisa una redacción cronológica y detallada de la enfermedad que está cursando el paciente al momento de la consulta. Para la misma se deberán señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha estado presentado, cómo han ido evolucionando según el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.

La redacción similar a un cuento en el que se redactan los hechos ocurridos, es un documento histórico cronológico de lo que el paciente le ocurrió en transcurso de su patología, ya sea por semanas o meses precedentes, de lo cual nos interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, entendible, sin abreviaturas, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.

En el caso de la cardiología presenta gran importancia en la evolución en varias enfermedades dado que la correcta redacción cronológica orienta de manera importante el posible diagnóstico, ya que varias de las patologías cardiovasculares poseen una característica evolutiva cronológica que debe ser tomada en cuenta. Y de igual manera si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene redactar todos sus distintos aspectos tales como cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocian la frecuencia, severidad y la limitación funcional que supone para el paciente (5,7).

La enfermedad actual dirigida al estudio de patologías cardiacas debe prestar mucha atención a los signos y síntomas que el paciente presenta, indagando en los más relevantes para poder orientarnos a tomar correctas decisiones diagnósticas y terapéuticas. (13–15).

Cada molestia que el paciente refirió en el motivo de consulta y durante el relato de la enfermedad actual debe ser descrito por las siguientes características:

1. Fecha aparente de comienzo
2. Fecha real de comienzo
3. Forma de comienzo
4.  Causa aparente
5.  Síntomas acompañante
6.  Evolución
7.  Relación con medicamentos
8.  Estado actual

En cardiología, es importante que la enfermedad actual cuente con un interrogatorio por aparatos o anamnesis por aparatos, donde se puede relacionar los signos y síntomas, de otros sistemas que aparentemente no están conectado, al problema principal pero que pueden contribuir a un diagnóstico, siempre haciendo hincapié en aquellos que se relacionan de forma directa a patologías cardiovasculares. De esta manera se considera al organismo como uno solo y no como sistemas independientes (15,17).

Los síntomas cardiológicos frecuentes en la presentación clínica de varias patologías obligan a describir algunos de ellos como tenemos (7,18):

A. Dolor torácico: El dolor torácico no traumático es una de las causas más frecuentes de consulta médica urgente, cuyo manejo constituye un importante problema asistencial por las siguientes razones:

• Por la magnitud de pacientes implicados: el dolor torácico es uno de los motivos de consulta más comunes en un servicio de urgencias (5-20% de consultas).
• Por la importancia y las dificultades que plantea el correcto diagnóstico ante un paciente con dolor torácico. De los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico, el 50% son orientados a un diagnóstico inicial de síndrome coronario agudo (SCA).

B. Disnea: La disnea es un síntoma clínico doblemente subjetivo, ya que este dado por lo que el paciente percibe y lo que el médico interpreta. Por tanto, es apropiado evaluar la disnea y su intensidad en base a alguna escala bien validada como la ampliamente utilizada de la New York Heart Asociación (NYHA) en grados funcionales (20):

•  Grado I. Disnea que aparece con esfuerzos superiores a los que representa la actividad habitual del paciente (asintomático con actividad habitual).
•  Grado II. Disnea que aparece con las actividades habituales del paciente.
•  Grado III. Disnea que aparece con esfuerzos menores de los habituales.
•  Grado IV. Disnea de reposo.

C. Palpitaciones: Se definen como la sensación molesta del latido cardíaco. Estas se interpretan como un síntoma frecuente en las consultas de Atención Primaria (AP) que no suele traducir, patología grave, ya que la mayoría obedecen a un aumento de la contractilidad cardíaca en sujetos con circulación hipercinética o a un umbral de percepción disminuido. Las palpitaciones con mayor relevancia clínica, aunque poco frecuentes, son las que aparecen en pacientes con cardiopatía en relación con alteraciones del ritmo.

D. Edemas: es un signo que nos permite ver según el momento del día en que se producen, esclarecer su causa, como en el caso de los edemas vespertinos que suelen ser secundarios a insuficiencia cardíaca derecha o a insuficiencia venosa periférica; los edemas simétricos son típicos de insuficiencia cardíaca derecha y aparecen en las partes declives; los edemas generalizados, pueden deberse a insuficiencia cardíaca derecha o a hepatopatía y se acompañan con frecuencia de ascitis.

E. Tos: es frecuente encontrar este síntoma en el motivo de consulta cardiológico, que indica enfermedad pulmonar, de la vía aérea y de la vasculatura. Puede existir tos seca irritable o espasmódica. En casos de insuficiencia cardiaca también es frecuente encontrar tos en el paciente.

F. Sincope: esto se refiere a una perdida súbita de la consciencia y del tono postural, es caracterizado por ser breve y no necesita reanimación. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres y puede tener origen en casos como golpes, falta de oxígeno o malnutrición. Que conlleva a la disminución del flujo sanguíneo. El paciente puede referir que antes de este episodio aparecieron puntos luminosos, visión borrosa o sensación de pérdida de tiempo.

G. Cianosis: coloración azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales que se debe a concentraciones igual o mayores a 5 g/dL. Este síntoma es causado por la falta de oxígeno.

Relación con la cardiología.

En cardiología se debe realizar una historia clínica basada en la redacción correcta y cronológica de los datos sucedidos, además de la exploración física, que permita al médico evaluador, interpretar y comprender los datos de importancia de un informe cardiológico, las limitaciones presentes en las distintas clasificaciones de severidad de los síntomas y el significado de la anamnesis y la exploración en el proceso diagnóstico.

Desgraciadamente el clínico puede llegar a cometer el error de sustituir la historia y la exploración por pruebas diagnósticas que resultan caras, incómodas y a veces peligrosas para el paciente, e inútiles o contraproducentes, para lo cual es de vital importancia un correcto interrogatorio si no han sido solicitadas con una indicación precisa y justificada que se oriente a dar respuesta a una pregunta diagnóstica concreta y de interés clínico.

La historia clínica desde el punto de vista cardiovascular debe realizarse con un interrogatorio en el cual el paciente explique y narre de forma adecuada la información concerniente e importante, la misma que debe ser modulada por el clínico para evitar que no haya información sin decir o sin mencionar, posteriormente se deberá redactar datos de importancia como son los antecedentes personales, que son pertinentes para estudiar el problema cardiovascular, reconociendo que cualquier estado patológico que aqueje el paciente es importante.

Las características de un examen físico adecuado para establecer el diagnóstico en un paciente cardiovascular son que debe ser lo más completo posible, debe ser hecho siempre en la misma forma y se debe de seguir siempre el mismo orden. El examen físico que a continuación se va a detallar es una de las formas más importantes para la obtención de información, tiene el propósito de ser eminentemente práctico y trata de dejar a un lado las consideraciones teóricas que podrían complicar el análisis de los datos de la exploración física.

En relación a la enfermedad actual, se ha de realizar un análisis de los síntomas cardiológicos principales tales como son la disnea, dolor torácico, síncope, palpitaciones, edemas, hemoptisis y fatigabilidad; el paciente puede presentar síntomas, que se valorará la repercusión de cada uno de ellos en su capacidad funcional y calidad de vida.

Conclusión

En base a lo antes expuesto se puede determinar que la historia clínica próxima en el ámbito cardiológico presenta una gran importancia, para lo cual, al tener un contraste legal, ético, docente, estadístico, médico y clínica debe ser tomada con la importancia que merece. De igual manera se debe recalcar que las características propias de la mayoría de enfermedades cardiológicas toman su importancia diagnostica desde el motivo de consulta y la enfermedad actual con datos clínicos de importancia recalcando la cronología de las mismas, sin dejar de lado los datos de filiación que permitirán valorar la presencia de factores de riesgo para el diagnóstico de la patología presente. Con lo cual se concluye que la historia clínica próxima representa una gran herramienta para la orientación diagnostica y evaluación correcta del paciente cardiaco, siempre y cuando se tome en cuenta las características antes mencionadas.

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