Cirugía Abierta: Apendicitis Aguda
La apendicitis aguda es una de las causas más usuales de abdomen agudo quirúrgico representa un riesgo para el cirujano del 7-8%, la apendicetomía usada como tratamiento de elección posee una tasa de complicaciones de 2.5 a 48% para el cirujano que asociada a su perforación son de un alto riesgo pero que han sido recomendada en la práctica de las principales sociedades internacionales .
La cirugía abierta fue considerado como un método útil, efectivo y de bajo costo desde hace aproximadamente 250 años cirugía que no requería de un cirujano especializado ni un hospital de especialidades, hace tres décadas con el avance tecnológico se procedió a un abordaje laparoscópico mostrando ser una técnica con alta sensibilidad y especificidad, a partir del año 2004 se desarrolla la técnica endoscópica y la apendicetomía por vía nasogástrica demostrando ser factible y complejidad al provocar perforación de órganos contaminando por el cual no es un procedimiento tan aceptado.
Cada estudio es prometedor y la conducta a llevar a conformado a sin numero de debate en los foros internacionales. Actualmente se han propuestas nuevas técnicas invasivas de elección para los cirujanos como laparoscopia convencional, el abordaje endoscópico o desarrollo de estrategias como el uso de antibióticos, cirugía de intervalo o tratamiento endoscópico, el tratamiento ideal de apendicitis aun es controversial y dependerá de las manifestaciones clínicas de cada paciente y de recursos disponibles.
Los procesos apendiculares se relacionan del 2 al 10% con causa de la presencia de una masa inflamatoria pericecal de etiología infecciosa. El estudio ejecutado por Sauderland recomienda que el mejor abordaje para una apendicitis no complicada es la laparoscopia y en aquellos casos de etapas tempranas la elección es una cirugía abierta en dependencia del caso y el tipo de paciente, en etapas tardías y de duda diagnostica se considera una laparotomía.
La apendicetomía laparoscópica es la técnica para casos de apendicitis aguda al presentar ventajas frente a la cirugía abierta, menor dolor posoperatorio, reducción de costos de estancia hospitalaria y reingreso rápido a su actividad laboral. La intervención quirúrgica inmediata no va a estar indica en: peritonitis avanzada con signos de shock séptico, plastrón vesicular lo indicado será un tratamiento conservador, antibióticos profilácticos y definir la cirugía con su respectivo dren de seguridad.
La apendicetomía mediante laparotomía ha sido siempre la regla de oro para el tratamiento de la apendicitis aguda, aunque se impone el acceso laparoscópico(9). Los estudios realizados muestran que la apendicetomía laparoscópica ofrece mayores ventajas en relación con la apendicetomía abierta, pero es importante tener en cuenta que los beneficios son notables ante una duda diagnostica o en pacientes con obesidad mórbida la cual sería complejo realizar una apendicetomía abierta. La antibióticoterapia es esencial el objetivo será disminuir los costos y la morbilidad que se asocia con la cirugía, en conjunto dependerá de los protocolos del establecimiento además del estado del paciente y los recursos disponibles .
Complicaciones posoperatorias
El 2.5-20% en pacientes con apendicitis perforadas presentaran la formación de colecciones purulentas mientras que el 0.8% de pacientes con apendicitis no perforada presentara oclusiones intestinales post apendicetomía. Mediante estudios realizados en 5.894 pacientes mostraron un índice de infección de herida de 4,5%, y de formación de un absceso intrabdominal de 2,5%.
Discusión
Según la mayoría de los artículos revisados concuerdan que el método diagnóstico de apendicitis aguda siempre debe ser en base a los signos y síntomas que presentan los pacientes. Para lo cual se han desarrollado escalas diagnosticas que facilitan el diagnóstico acertado y evitan confusiones. Las escalas que se han extendido y son utilizadas en salas de emergencia a nivel mundial son la de Alvarado y RIPASA, por ser las más acertadas y confiables sobre otras. Más del 50% de la bibliografía consultada coincide que la escala RIPASA es superior a la de Alvarado, según los estudios de sensibilidad y especificidad (Alvarado: sensibilidad 69%, especificidad 77% y valor predictivo positivo 60.0; RIPASA: sensibilidad 94%, especificidad 55% y valor predictivo 90.0). Para complementar las escalas diagnosticas se utiliza estudios de imagen, especialmente la ecografía con la finalidad de observar signos directos e indirectos de inflamación apendicular, además de buscar otras posibles causas que provoquen dolor abdominal. Otro complemento son los exámenes de laboratorio, principalmente la biometría hemática y estudios de reactantes de fase aguda para establecer la existencia de infección e inflamación.
Diversos estudios correlacionan los métodos de abordaje para la apendicitis y recomiendan el uso de terapia antibiótica en apendicitis no complicada y posterior elección de la cirugía adecuada estadísticamente el 11.9% al 13.8 % no presenta recidivas y complicaciones, al correlacionarla con una intervención quirúrgica invasiva se puede demostrar que las complicaciones son apenas del 2.5 al 4.8% de presentar recidivas, es por ello que el tratamiento de elección en una apendicitis será el método quirúrgico.
Conclusiones
Según los estudios revisados, el diagnóstico de apendicitis aguda sigue siendo netamente clínico, por ello se ha adoptado la utilización de escalas diagnosticas como Alvarado y RIPASA con el fin de mejorar el diagnóstico oportuno para su posterior tratamiento. La escala RIPASA tiene una sensibilidad, especificidad y valor predictivo mejor que Alvarado.
De acuerdo con la evidencia encontrada, actualmente en países del primer mundo el uso de antibioticoterapia con hidratación correcta es el tratamiento de primera elección frente a casos de apendicitis no complicadas. En el caso de presentarse un cuadro severo de apendicitis, la intervención quirúrgica es el método de elección, preferentemente la modalidad laparoscópica, debido a las ventajas que tiene sobre la laparotomía.
