Trastornos del Corazón: Enfermedades Cardiovasuclares y de los Vasos Sanguíneos

Introducción

Según la OMS, las enfermedades cardiovasculares son un conjunto de trastornos del corazón y de los vasos sanguíneos, entre ellas se encuentran, la hipertensión arterial (presión alta), cardiopatía coronaria (infarto de miocardio), enfermedad cerebrovascular (apoplejía), enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca, cardiopatía reumática, cardiopatía congénita, miocardiopatías, de las cuales dicho organismo considera que los accidentes cerebrovasculares y cardiopatía coronaria tienen un mayor impacto como causa de defunciones en el mundo.

En Sudamérica son limitados los registros que muestran esta relación sin embargo en países como Colombia y Chile suelen publicar estudios que aunque no están actualizados hacen referencia al repunte de estas enfermedades en comparación con otras.

En el caso de ecuador en marzo de 2016, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), llevó a cabo un estudio en sobre las poblaciones en riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. La encuesta recogió datos de 2 231 personas entre 18 y 69 años. Los resultados fueron arrasadores: Un total del 30% de la población adulta entre 40 y 69 años corre riesgo de padecer alguna enfermedad asociada con el mal funcionamiento del sistema cardiaco.

El paciente cardiópata suele ser muy vulnerable a infecciones o patologías, lo que genera la necesidad de mantener el cuidado integral de la salud, por lo que suelen acudir a consulta odontológica por prevención o tratamiento de una enfermedad bucodental.

La odontología a través del tiempo ha evolucionado y adaptando técnicas en pro de mejorar la calidad de vida de los pacientes, no todos requieren el mismo tratamiento en especial los que padecen alguna patología o condición, como lo son los pacientes cardiópatas. Tomando en cuenta que una afección bucodental causadas por bacterias Gram negativo como Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus y/o Actinobacillus actinomycetemcomitans, las cuales interactúan con los neutrófilos y los monocitos para favorecer la reacción inflamatoria y la formación del trombo por agregación plaquetaria lo cual suele ser una causa de las cardiopatías.

Por otro lado es importante destacar el papel que juega la odontología en el manejo y tratamiento de este tipo de pacientes tomando en cuenta los protocolos médicos que aplican para el caso, y de esta manera evitar posibles complicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente.

Lo antes expuesto muestra la debilidad que revela el sistema de salud en cuanto al manejo de cifras reales y actualizadas aun cuando claramente revisando los informes de la (OPS), las tendencias que muestran la prevalencia de estas enfermedades se mantienen así como también se cree que puede seguir siendo la principal causa de muerte a nivel mundial. Por lo tanto es de esperarse que si la sociedad médica odontológica no concientiza tanto a sus profesionales como a la población, posiblemente la situación tienda a agudizarse lo cual se traduciría en un deterioro de la calidad de vida del paciente cardiópata que acude al odontólogo, hecho que lo pudiera colocar en riesgo de muerte. Ante esta realidad se hace inminente abordar una investigación que conlleve a identificar y a explicar algunos protocolos utilizados para el manejo de un paciente cardiópata y de esta manera minimizar los posibles riegos presentes.

Desarrollo

La cardiopatía siendo una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial, es un tema que además de tener relevancia tiene actualidad y pertinencia tanto para los pacientes como para el profesional e incluso la población estudiantil.

Es notable la gran cantidad de pacientes cardiópatas que existen en la actualidad, es de esperar que muchos de ellos asistan a consulta odontológica, sin saber incluso la importancia que tienen estos tratamientos en el desarrollo y control de la patología que padezca, y en las consecuencias que podría tener en el caso de realizarse en él un mal procedimiento; por tal razón se considera que el siguiente estudio es relevante debido a que realiza un aporte informativo a la población en general para así crear conciencia en ellos y minimizar riegos en el grupo de personas más vulnerables.

Según indica la OMS estas enfermedades son la principal causa de defunción en todo el mundo y calculan que de aquí al 2030, casi 23,6 millones de personas morirán por alguna enfermedad cardiovascular, principalmente por cardiopatías y accidentes cerebrovasculares, es decir que se prevé que estas enfermedades seguirán siendo la principal causa de muerte en el mundo.

Según datos recogidos por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos del Ecuador (INEC), en el año 2014 se reportaron un total de 4 430 muertes por enfermedades isquémicas del corazón, mientras que por insuficiencia cardíaca, los fallecimientos llegaron a 1 316. Las arritmias cardíacas sumaron un total de 168 muertes, mientras que los fallecidos por paros cardíacos en ese mismo año fueron 106. Del total de muertes por enfermedades del corazón, que suman casi 12 000, el 51,68% de las víctimas son hombres, mientras que el 48,32% restantes son mujeres, según destacan las cifras recogidas por el INEC.

Cardióloga pediatra Isabel Freire (2018) cada año vienen al mundo unos 2 000 niños con cardiopatías congénitas de cada 300 000 nacidos vivos en Ecuador. Este conjunto de enfermedades fueron descritas por primera vez por Niel Stensen en 1672; luego vendrían los estudios de Edward Sandifort (1777), William Hunter (1784), Farre (1814), Peacock (1866) y Roger (1879). La cardiomiopatía puede afectar a personas de todas las edades; sin embargo, aún no se ha logrado definir las causas exactas de esta enfermedad. Los principales factores de riesgo incluyen los siguientes: antecedentes familiares, condiciones genéticas, prolongada y elevada presión arterial, tejidos dañados por ataques al corazón previos, frecuencia cardíaca acelerada, problemas en la válvula cardíaca, trastornos metabólicos, como obesidad, tiroides o diabetes, falta de vitaminas y minerales esenciales, como tiamina (vitamina b-1), complicaciones durante el embarazo, haber bebido demasiado alcohol durante muchos años, consumir cocaína, anfetaminas o esteroides anabólicos, el uso de fármacos quimioterapéuticos y radiación para tratar el cáncer, ciertas infecciones que hayan dañado el corazón y provocado cardiomiopatía, desórdenes en el tejido conectivo y en la acumulación de proteínas anormales.

Durante las primeras etapas de la cardiopatía, las personas no suelen experimentar síntomas. En casos más avanzados, Los síntomas de todos los tipos de cardiomiopatía tienden a ser similares: el corazón no puede bombear adecuadamente la sangre a los tejidos y órganos del cuerpo. Conforme la condición avanza, las señalas y síntomas comienzan a aparecer. Algunos de los síntomas incluyen: debilidad general y fatiga, dolor de pecho, palpitaciones fuertes del corazón o latidos cardíacos irregulares, tos al estar acostado, inflamación en las piernas, tobillos y pies, dificultad para respirar, especialmente al realizar ejercicio, mareos y desmayos, hinchazón del abdomen debido a la acumulación de líquido.

La cardiopatía puede desencadenar otras condiciones cardíacas. Estas pueden ser:

• Insuficiencia cardíaca: La insuficiencia cardíaca es una condición en donde los músculos del corazón se debilitan. El corazón se vuelve incapaz de bombear la sangre suficiente a todo el cuerpo y las personas se vuelven más propensas a sufrir un paro cardíaco mortal.
• Coágulos de sangre: Debido a que la cardiopatía evita que el corazón bombee con normalidad, se forman coágulos de sangre en el corazón. Si estos coágulos son bombeados al exterior y entran en el torrente sanguíneo, pueden bloquear el paso de la sangre a otros órganos importantes.
• Problemas en las válvulas cardíacas: Como las personas con cardiopatía tienen un corazón más grande de lo normal, las válvulas no se cierran apropiadamente; lo que conlleva a un flujo retrógrado de la sangre.
• Paro cardíaco y muerte súbita: La cardiopatía genera un ritmo cardíaco anormal. Algunos de estos son demasiado lentos para mantener el paso de la sangre a través del corazón; otros, son demasiado rápidos para permitir que el corazón pueda latir con normalidad. En ambos casos, los ritmos cardíacos anormales pueden terminar en desmayos o en una muerte súbita.

Zabala C. et al (2016) es ampliamente sabido que la salud bucal se encuentra estrechamente relacionada con el estado sistémico general; por ello es imperativo que todo paciente comprometido sistémicamente, sea cual sea su padecimiento, reciba atención odontológica integral.

Sabiendo que existe un alto porcentaje de pacientes que padecen de cardiopatías es de esperarse que una gran parte de ellos asista a consulta odontológica ya sea por prevención o por alguna enfermedad, siendo estos considerados como pacientes de alto riesgo los protocolos con los que ellos deben ser atendidos deben ser especiales para evitar cualquier tipo de complicación. Se debe considerar el tipo de patología cardiaca, la gravedad de la misma, el tiempo trascurrido desde que aparecieron las manifestaciones clínicas, las complicaciones y el tratamiento que está recibiendo el paciente. Silvestre D. (2012)

Los odontólogos tienen una rara oportunidad de diagnosticar este conjunto de enfermedades ya que no existen manifestaciones orales reconocidas siendo la única las hemorragias petequiales, Castellanos et al. (2015)

La hipertensión tiene un efecto sobre la mucosa bucal lo que crea pequeñas extravasaciones llamadas hemorragias, o hemorragias petequiales, la cual se da por un aumento de la presión arterial, la cual también puede aparecer por el uso de antihipertensivos, estas se caracterizan por presentarse varios puntos de color rojo en la mucosa, de varios tamaños generalmente ubicados en la parte posterior del paladar duro. Rebolledos M. (2018). Aguilar y Vásquez (2009)

Así mismo, el uso de algunos medicamentos como los antihipertensivos tienen consecuencias en la salud oral de este grupo de pacientes, como lo es la hiposalivacion o xerostomía la cual es considerada como la pérdida o disminución de la cantidad de saliva en la cavidad bucal, causada por la falta de secreción de saliva en las glándulas secretoras de saliva, siendo signo de múltiples padecimientos. Los pacientes que presentan hipofunción de estas glándulas presentan xerostomía, disfagia y dificultad para hablar. No soportan los alimentos ácidos, crujientes y picantes. Las personas con esta alteración presentan dificultad para usar las prótesis dentales. Villa (2015)

Esta modificación causa que el ph de la cavidad bucal disminuya, convirtiéndose en un medio mucho más acido, de esta manera se va desmineralizando el esmalte de los dientes y llevándose a cabo la aparición de caries.

Por otra parte la enfermedad periodontal tiene un papel muy importante en la modulación de las enfermedades cardiovasculares, cerebro vasculares, diabetes y embarazo. Un estudio realizado afirma que la enfermedad periodontal contiene proteínas que reaccionan de forma cruzada con el corazón y atestigua que puede haber una relación entre los mecanismo genéticos comunes que vinculan la enfermedad periodontal con la cardiovascular. Chaudhry, Jaiswal y Sachdeva, (2016).

En la bolsa periodontal se encuentra una gran cantidad de bacterias gram negativo que entran en contacto con el tejido conectivo subyacente y con los vasos sanguíneos periodontales. A partir de esta infección periodontal se produce una bacteriemia crónica subclínica a consecuencia de la cual se produce una liberación periódica de citoquinas como la crp, la 1-antitripsina, la haptoglobina, el fibrinógeno, los tromboxanos, la il-1, la il-6, la il-8 y el tnf-, que también pasan a la circulación general. Todos estos factores pueden iniciar la adhesión y agregación plaquetaria, promoviendo la formación de células espumosas y la acumulación de colesterol en la capa íntima arterial lo que favorece la aterosclerosis y la trombosis, pudiéndose producir así una enfermedad coronaria.

Es importante resaltar, que el odontólogo debe conocer la condición del paciente para tomar las precauciones necesarias, ya sea que se realizara algún tratamiento o una consulta preventiva, el odontólogo debe realizar una interconsulta con el médico tratante en este caso el cardiólogo, de esta forma conocer el estado especifico del paciente y estudiar los fármacos recomendados para ellos. Según la gravedad de la enfermedad y que tan controlada este cada plan de tratamiento es distinto, la Asociación Estadounidense del Corazón indica que los pacientes con cardiopatía asintomática pueden recibir cualquier tratamiento odontológico siempre que se utilicen antibióticos previos al procedimiento para prevenir infecciones.

En el caso de algún proceso donde sea necesaria la aplicación de anestesia local, se deben considerar varios aspectos, partiendo de que la función de esta es bloquear la sensibilidad al dolor en la zona donde se administre dicha solución, de manera reversible sin perder la razón ni el estado de alerta mientras persiste el efecto anestésico. Diaz C. (2018). Como cualquier medicamento los anestésicos usados en esta rama de la salud causan efectos en el estado normal del organismo especialmente en el sistema nervioso central y cardiovascular así como también en las zonas de aplicación, esto también va a depender de a cantidad que se aplique.

La anestesia más utilizada es la lidocaína, usualmente en dos presentaciones con vasoconstrictor y sin vasoconstrictor esto depende de la condición del paciente, con el uso de los vasoconstrictores se ha evidenciado que se eleva la concentración de epinefrina en el plasma y que hay cambios en la función cardiaca y presión arterial, los cuales se pueden reflejar en inquietud, palpitaciones, colapso circulatorio, taquicardia, dolores torácicos, e incluso paro cardiaco. Diaz C. (2018). Los vasoconstrictores tienen contraindicación absoluta en pacientes que sufren de hipertensión arterial, diabetes no controlada, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca, pacientes con sensibilidad al fármaco y pacientes que sean tratados con antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa.

Así mismo, podría causar efectos adversos en pacientes que padezcan alguna condición especial como lo son los cardiópatas, los riesgos van a depender de la dosis aplicada, los anestésicos locales intervienen en la fibra muscular cardiaca provocando un bloqueo de los canales de Na, lo que interfiere en la formación del potencial de acción, provocando trastornos en la contractilidad miocárdica y reduciendo la velocidad de conducción que pueden llevar a bradicardias y arritmias, también actúan sobre los propios vasos sanguíneos y centros vasomotores produciendo vasodilatación. Las reacciones sobre el sistema cardiovascular pueden ir desde una taquicardia hasta un paro cardiaco e incluso la muerte del paciente. Martinez A. (2010)

Según la Asociacion Americana del Corazon (AHA) y la Asociacion Dental Americana (ADA) recomiendan emplear vasoconstrictoresadrenergeticos en pacientes con enfermedades cardiovasculares controladas, en dosis máxima de 0.2 mg de epinefrina y de 1.0 de levonordefrina.

Leon (2009) no existe anestésicos locales totalmente seguros, mejores o peores, la selección del anestésico local para cada persona dependerá, de como ya ha sido discutido, tanto del control de su cardiopatía, asi como de los medicamentos que este recibiendo y del procedimiento bucal que se vaya a realizar.

Previo a cualquier intervención odontológica el odontólogo debe chequear los signos vitales del paciente, siendo estos de gran importancia para poder empezar cualquier procedimiento, una presión arterial sistólica mayor de 200mm Hg y diastólica mayor de 115 mm Hg es una contraindicación absoluta para cualquier tratamiento odontológico. Por otra parte el consultorio deberá tener oxigeno ya que podría ser necesario en estos pacientes, de igual forma es recomendable monitorizarlo durante el tratamiento con el pulsioximetro que nos medirá el grado de pulsación periférica y la frecuencia cardiaca. Debido a que estas personas son más propensas a padecer de estrés o ansiedad las visitas al odontólogo deben ser cortas y en un ambiente tranquilo, incluso la posición en la que este debe acostarse en el sillón odontológico no puede ser totalmente acostado sino semisupina.

Conclusiones

Es alarmante el porcentaje de muertes a causa de las cardiopatías, más aún como cada vez se ha ido incrementando, y a pesar de esto no existen estudios concretos del origen de estas enfermedades.

En el ámbito odontológico luego de analizar varias fuentes bibliográficas se observó la gran importancia de estos tratamientos en este grupo de pacientes, y las consecuencias que se podrían ocasionar en el caso de realizar un procedimiento no debido, puede casar desde arritmias cardiacas hasta la muerte del paciente, por lo que es pertinente hacer un llamado no solo a los odontólogos sino a los pacientes en general, a tener un control preventivo de su salud oral ya que la boca y las piezas dentales pueden llegar a ser un foco infeccioso que puede complicar cualquier cardiopatía; por otra parte las bacterias causadas por la periodontitis o enfermedad periodontal por algunos autores es considerada la posible causa de algunas cardiopatías, por lo que es recomendable evitar hábitos que conlleven a una periodontitis, partiendo de una buena higiene bucal y visitas al odontólogo de manera preventiva cada 6 meses.

Es necesario que el paciente cardiópata tenga conocimiento de los procedimientos que debe seguir en la consulta odontológica para prevenir riegos, el mismo debe dar a conocer al odontólogo su enfermedad y todo lo relacionado con ella, si es tratada, y los fármacos que consume diariamente, de ser necesario el odontólogo y el cardiólogo deben tener una interconsulta y así optimizar la visita del paciente al consultorio. En el caso de los anestésicos locales, cada paciente cardiópata es distinto, por lo tanto los métodos a aplicarse serán diferentes, siempre tomando en cuenta los medicamentos que toma el paciente, sus signos vitales y la cantidad de fármaco que se aplicara.