Convulsión Epiléptica, Manifestaciones Clínicas
La convulsión epiléptica tiene diferentes manifestaciones clínicas, lo que permite dividirla en tres fases:
- pre-ictal donde precede al episodio convulsivo, tiene una duración variable, desde unos pocos segundos hasta varios días y se caracteriza por cambios de comportamiento como ansiedad, miedo, percepción anormal, excitabilidad, impulsividad, defensiva y agresividad e incluso manifestaciones vegetativas como, sialorrea, vómitos y midriasis,
- lictus en sí misma, dura de varios segundos a unos pocos minutos generalmente menos de dos minutos sus manifestaciones son variables ya que depende del área del cerebro afectado, sin embargo, puede incluir cambios motores, autonómicos, de conducta y de conciencia
- post-ictal, es el período de recuperación neuronal después del episodio convulsivo y que también tiene una duración variable, desde unos pocos minutos más frecuente hasta días poco frecuente, precipitando a un deterioro cognitivo, el animal puede mostrar desorientación, marcha compulsiva, bajo rendimiento en actividades de memoria de trabajo espacial, sordera, ataxia, depresión, agresión y vocalizaciones.
Por ende, las crisis convulsivas pueden verse influenciados a factores desencadenantes entre estos tenemos visitas en el hogar, un cambio en la situación de la vida, cambio en la rutina diaria, patrones de sueño alterados, lugares desconocidos, clima y factores hormonales, enfocándonos en estos factores hormonales, en un estudio, cuyo propósito era disuadir si existía una relación entre el ciclo estral de las hembras caninas y la aparición de las convulsiones en perras enteras con presunta epilepsia idiopática, sugirieron que la progesterona tiene efectos protectores contra las convulsiones, puesto que en las diferentes etapas del ciclo estral, hay algunos intervalos donde hay una disminución parcial de está disminuyendo de igual modo sus efectos protectores en el sistema nervioso pudiendo así influenciar a la aparición de estas crisis epileptiformes, siguiendo con el contexto el mayor número de factores precipitantes para un solo perro es de 9, siendo el estrés el factor desencadenante más frecuente teniendo efectos pro convulsivos afectando de tal modo el cerebro de forma excitatoria.
Para poder agrupar pacientes, estandarizar diagnósticos y facilitar la comparación de diferentes casos es necesario comprender las crisis convulsivas clasificándolas a modo que se permita mejorar la evaluación de las opciones terapéuticas; Desde un punto de vista etiológico esta enfermedad neurológica es caracterizada por convulsiones recurrentes de origen desconocido pese a que aparentemente es independiente de la raza, algunas razas de perros, muestran una mayor predisposición, lo que se lleva a considera que esta condición puede tener influencia genética, perros de la raza Border Collie con epilepsia idiopática presentan una variación de un solo nucleótido c-g-180T>G de la glicoproteína P la cual es codificada por el gen ABCB1 esto conlleva a que se genere resistencia al medicamento fenobarbital, al igual el gen ADAM23 parece jugar un papel en el componente de la epilepsia idiopática como un gen de riesgo con baja penetrancia en 37 razas de las cuáles han presentado epilepsia idiopática, pudiendo estos dos genes desempeñar un papel importante en el mecanismo fisiopatológico de esta enfermedad, por lo que se requiere que en estos sean evaluados su función y expresión en las neuronas para así mejorar la comprensión de la patogénesis molecular, cabe resaltar que existen otras alteraciones que causan crisis convulsivas como lesiones estructurales intracraneales, a diferencia de la epilepsia idiopática, en esta forma de epilepsia, además de convulsiones, los animales muestran otros cambios neurológicos, también otras alteraciones extracraneales generalmente a causas de origen metabólico como hipocalcemia, hipoglucemia, deficiencia de tiamina, entre otras, estas pueden no considerarse como una forma de epilepsia, ya que las convulsiones cesan después de que se resuelve la causa principal.
La forma clínica o semiológica, en la que se manifiesta las crisis epilépticas indican el origen del foco epileptogénico ya que estas pueden ser focales o generalizadas, las focales se originan en solo uno de los hemisferios con un estado de conciencia normal o alterado, subdividiéndose en motriz o autónoma y la generalizada afecta ambos hemisferios cerebrales, con pérdida de conciencia, seguido con contracciones tónico-clónicas simétricas de los músculos de las extremidades, cuello y cara; La forma más común son las crisis epilépticas aisladas, en las que el animal tiene dos o más episodio de crisis en un período de 24 horas, duran menos de dos minutos y entre cada una el animal recupera la conciencia esta condición se conoce como convulsiones de Cluster o en racimo, en cambio en las que se producen dos o más convulsiones dentro de las 24 horas, con una duración de más de cinco minutos y el animal no recupera la conciencia entre cada episodio se conoce como estatus epiléptico, un paciente con esta condición necesita de atención médica urgente.
En cuánto y sosteniendo el hecho de que la epilepsia idiopática es una condición etiológica desconocida y ante esto requiere un diagnóstico que se abstenga por descarte, siendo notable la dificultad que surge para llegar a un diagnóstico definitivo, por ello, la orientación debe llevarse a cabo minuciosamente siguiendo un protocolo que incluye desde una anamnesis la cuál debe ser lo más completa posible en todas las fases de las crisis convulsivas, un examen físico para detectar las posibles afecciones concomitantes relacionadas o no con las convulsiones y un examen neurológico integro puesto que durante este examen se pueden observar algunos déficits neurológicos contemplándose así durante la fase post-ictal, sin embargo, se considera que animales bajo el efecto de medicamento anticonvulsivos también pueden mostrar deterioro cognitivo como es el caso de caninos tratados con politerapia a base de zonosamida y bromuro de potasio exhiben menor capacidad de entrenamiento. Por último, el protocolo debe abordar el uso de pruebas de laboratorio e imagen complementarias.
Lo primero que se lleva a cabo en las pruebas de laboratorio incluye recuento sanguíneo completo (hemograma), bioquímica sérica (glucosa, electrolitos como sodio, potasio y cloro, proteínas totales y diferenciadas, aspartato aminotransferasa (AST), alanino aminotransferasa (ALT), fosfatasa alcalina (FAS), calcio y colesterol) y análisis de orina (Urea y creatinina), con esto se descarta algunos trastornos de origen metabólicos, al igual, análisis de trazas de nutrientes en suero de perros epilépticos idiopáticos, nutrientes de traza como manganeso, selenio y zinc pueden sugerir un papel en la fisiopatología o tratamiento de la epilepsia idiopática canina, en tanto al análisis de líquido cefalorraquídeo en casos de sospecha de epilepsia idiopática se utiliza comúnmente para descartar el diagnóstico de trastornos convulsivos de etología inflamatoria e infecciosa, por ende su utilización como diagnóstico directo en pacientes con epilepsia idiopática tendría un valor bajo, sin embargo, para una mejor compresión es posible la determinación de laboratorio de marcadores como GABA y glutamato en el líquido cefalorraquídeo, permitiendo identificar que animales tienen más probabilidades de tener nuevos episodios y cual terapia terapéutica es la más adecuada, este debe realizarse después de la resonancia magnética, para no alterar las imágenes obtenidas.
Posterior a los exámenes de laboratorio se realizan las pruebas de imagen, para descartar posibles masas tumorales que puedan ocasionar crisis convulsivas, la resonancia magnética es la técnica de elección para diagnosticar cambios intracraneales, la administración de contraste solo está indicada cuando se detectan lesiones, a pesar de ello, actualmente se usa en la mayoría de los pacientes, aunque se considera que un animal con epilepsia idiopática no tiene anormalidades en la resonancia magnética, se pueden detectar lesiones postcerebrales, que generalmente radica en un coeficiente de difusión aparentemente mayor con áreas de hiperintensidad T2 principalmente a nivel de la corteza del lóbulo piriforme y temporal dentro de la circunferencia cingualada e hipocampo, pacientes con epilepsia idiopática presentan asimetría de hipocampo, en los cuales demuestran un cambio de volumen de 0,53cm, estos cambios son consecuencia de crisis epilépticas recientes y no los causantes de las crisis, algunos cambios pueden causar incertidumbre en el momento del diagnóstico por lo que se recomienda repetir la resonancia magnética alrededor de la semana dieciséis en la que el paciente deja de presentar convulsiones epilépticas.
El electroencefalograma es la representación gráfica de la actividad eléctrica del cerebro, permitiendo el reconocimiento de la actividad epiléptica, identificación de lesiones cerebrales focales y evaluación de la evolución a la respuesta terapéutica de las crisis epilépticas, aunque en veterinaria aún no se ha establecido un protocolo para estandarizar su uso y actualmente no se emplea como una prueba de rutina, cuando se utiliza, permite evidenciar la presencia de descargas epileptiformes detectables en el examen y una disminución en volumen unilateral del hipocampo con la resonancia magnética, ambas pruebas proporcionan un valor de diagnóstico más eficaz cuando se realizan juntas .
El ataque epiléptico es producido así por una descarga paroxística neuronal, que es recurrente y generalmente autolimitada, sin forma de predecir cuándo y que tan grave ocurrirá , aunque no existe un tratamiento definitivo para la epilepsia idiopática, estos ataques pueden controlarse con medicamentos mantenidos indefinidamente, de modo que, este debe ser sintomático y preventivo, cuya finalidad será la de alcanzar el intervalo más largo sin convulsiones y que en el caso de que ocurran, sean los menos graves posibles, en relación a la epilepsia idiopática, la monoterapia siempre debe elegirse como la terapia inicial, es decir, la administración de un solo fármaco, ya que de esta manera será mejor confirmar inequívocamente, la eficacia y la seguridad del medicamento seleccionado, siendo necesario infórmale al propietario la complejidad del tratamiento, en virtud a la posibilidad de efectos adversos o animales refractarios donde constantemente se necesitaría ajustar las dosis, cambiar o agregar medicamentos, siendo un proceso agotador y frustrante para el propietario como para el médico veterinario.
Un animal con una crisis epiléptica aguda es considerado una emergencia médica sobre todo cuando se encuentra en estatus epiléptico, generalmente se debe a la liberación de catecolaminas en cada crisis, las cuales estimulan el sistema nervioso simpático provocando el aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la actividad muscular, subsecuente desencadenar reacciones que podrían causarle la muerte al animal. El midazolam es un fármaco de acción ansiolítica sedante con propiedades antiepilépticas, es usado como medicamento de primera línea, ideal en situaciones de crisis convulsivas agudas debido a su inicio rápido de acción, a causa de que su vida media es corta no puede ser usado en tratamientos a largo plazo, ya que requeriría una mayor frecuencia de administración, en situaciones de urgencia la vía de administración del midazolam es elemental ya que se busca que se penetre inmediatamente al sistema nervioso central siendo usada la vía intravenosa, sin embargo, la administración intranasal es una opción viable ya que al establecer acceso intravenoso en un perro con crisis convulsivas es problemático, retardando más el control del paciente, por ende esta ruta ofrece alternativas en cuánto a su administración rápida y no invasiva de fácil acceso tanto para el veterinario como para el propietario con una reducción de las convulsiones está alrededor de los 33 a 64 seg.
Consecuente a lo que ya se ha mencionado anteriormente, a que es enfermedad que no tiene cura, requiere de una medicación de forma continua, restringiendo las situaciones de hiperexcitación neuronal, reduciendo la gravedad de las crisis, teniendo en cuenta así la calidad del paciente y la seguridad del medicamento utilizado para elegir el medicamento que se administrará es necesario conocer su mecanismo de acción, farmacodinámica y farmacocinética, para así conocer sus efectos terapéuticos secundarios, como su duración de acción y potencia, es recomendable comenzar siempre el tratamiento con la dosis más baja, para así observar el efecto y la tolerancia durante un período establecido, ajustando las dosis, hasta encontrar la adecuada y efectiva.
El fenobarbital, es un fármaco que puede usarse para tratar ataques agudos y crónicos de la epilepsia, es un potencializador de la acción inhibitoria del GABA, aumentando así el umbral de excitabilidad de la membrana, reduciendo la probabilidad de convulsiones, al igual presenta actividad en los canales de calcio y la conductibilidad de los iones de sodio y potasio. Cuando se usa como tratamiento a largo plazo, es común encontrar en el paciente efectos secundarios, debido a que su vida media es larga alrededor de 40 a 90 horas, por lo que puede conducir a una acumulación en el cuerpo, aumentando así la probabilidad de efectos secundarios, dependencia y tolerancia al medicamento, entre los efectos adversos encontramos comúnmente sedación, polifagia, polidipsia y poliuria, por ende para controlar la acumulación de fenobarbital y los posibles efectos secundarios, se sugiere realizar controles analíticos periódicos de los niveles séricos del fenobarbital, para alcanzar niveles sanguíneos estables de 20-45 ug/ml.
La imepitoína es un fármaco de última generación, cuyo mecanismo de acción es de mejorar la actividad reguladora del GABA, lo que lleva a la hiperporalizacion de la membrana, provocando un aumento en el umbral de excitabilidad reduciendo la probabilidad de convulsiones y generando una acción de bloqueo en los canales de calcio, presentando así una serie de ventajas ya que al ser un agonista de baja afinidad para los receptores de benzodiacepinas de los canales de cloro, no causa dependencia, ya que tiene una acción dependiente del GABA y dependiente de dosis, reduciendo el riesgo de sobredosis, al ser un medicamento de vida media corta reduce su acumulación y con esto la aparición de efectos secundarios, por lo que recientemente se ha aprobado su uso en medicina veterinaria, sugiriéndose una dosis minina efectiva de 19mg/kg/cada 12 horas, una minoría de pacientes pueden presentar efectos secundarios como la polifagia y no parece mejorar el comportamiento relacionado con la ansiedad en perros con epilepsia idiopática, no todos los pacientes reaccionan de forma correcta al medicamento por lo que se pueden presentar casos de refractariedad, para esto se analizan diferentes combinaciones de fármaco que puedan ser útiles al momento del que el paciente no tolere la imepitoína como monoterapia, varios estudios han sugerido, que la combinación de imepitoína y fenobarbital a dosis inicial baja de 5mg/kg/cada 12 horas, reduce significativamente la frecuencia de las crisis alrededor del 50% de los pacientes, al igual que el uso de fenobarbital o bromuro de potasio en pacientes que son refractarios a dosis máximas de 30mg/kg/cada 12 horas de imepitoína, puesto que disminuyen la frecuencia de convulsiones mensuales, pudiéndose utilizarse como tratamiento opcional.
El levetiracetam es un fármaco que no tiene licencia para uso veterinario, sin embargo, el colegio estadounidense de medicina interna veterinaria (ACVIM) recomienda su uso como coadyuvante, por lo que merece ser abordado, es un medicamento de tercera generación del grupo de las pirrolidonas, actúa sobre los canales de calcio de tipo N inhibiéndolo mejorando la actividad inhibitoria, con alto perfil de seguridad, efectos secundarios leves y su administración a largo plazo no parece generar tolerancia o dependencia, un estudio sugiere que, no es efectivo como monoterapia en perros con epilepsia idiopática por lo que tiene la posibilidad de perder su efecto a mediano plazo.
Por último, el incremento de número de casos a pacientes refractarios a la terapia farmacología, ha hecho enfocar a nuevas investigaciones en opciones no farmacológicas, una de estas es el uso de dietas, donde en animales enfermos esto se vuelve cada vez más relevante, estudios recientes han demostrado que la alimentación puede desempeñar un papel importante en el manejo de la epilepsia, puesto que el consumo de una dieta cetogénica alta en grasas y baja en carbohidratos, entre estos tenemos el uso de una dieta enriquecida en aceite de triglicéridos de cadena media y aceite de coco con una palatabilidad bien tolerada, parece mejorar alrededor del 30% las convulsiones y el comportamiento en algunos pacientes, parece ser que estos se metaboliza en el hígado en cuerpos cetónicos, con alto rendimiento cetógenico, proporcionando una fuente de energía que mejora el metabolismo cerebral, mejora la frecuencia de convulsiones en un 88%, la gravedad de las convulsiones en un 61% y la protección contra posibles efectos secundarios en un 65%, podrían influir en las propiedades farmacocinéticas de los fármacos antiepilépticos y potencialmente modular su perfil de eficacia y seguridad, por lo cual es propuesto que se realicen más investigaciones donde se evalué más a fondo su mecanismo y monitorización por parte de veterinarios para así mejorar el manejo futuro de los pacientes epilépticos idiopáticos.
