Evaluación Sobre Los Trastornos Del Espectro De Esquizofrenia

Los trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se definen por anomalías en uno o más de los siguientes dominios: delirios, alucinaciones, pensamiento (discurso) desorganizado, comportamiento motor muy desorganizado o anómalo (incluida la catatonía) y síntomas negativos.

En las últimas décadas se ha producido una transición en la caracterización de las enfermedades psicóticas. Para permitir la identificación de sujetos con un potencial aumentado de ‘desarrollo inminente de un primer episodio de trastorno psicótico’, se ha creado un concepto que define un Estado Mental de Alto Riesgo para la psicosis (EMAR) para referir a la fase prepsicótica, describiendo a las personas que presentan síntomas prodrómicos. Los criterios del EMAR se han adaptado para su uso en todo el mundo y se han denominado, de manera variable, la UHR (en inglés, Ultra-High Risk psychosis), el estado clínico de alto riesgo, el estado mental de riesgo o los criterios prodrómicos.

La importancia de esta etapa de la psicosis se ha reconocido cada vez más hasta tal punto que se ha incluido un síndrome de psicosis atenuada (APS) como una nueva categoría de diagnóstico en el DSM-5. Los criterios que se proponen en el DSM-5 para su diagnóstico incluyen que al menos uno de los siguientes síntomas esté presente de manera atenuada, con un juicio de realidad relativamente intacto, y sea de gravedad o frecuencia suficientes como para justificar la atención clínica: delirios, alucinaciones y discurso desorganizado. Los síntomas deben haber estado presentes al menos una vez a la semana durante el último mes, deben haber comenzado o empeorado en el último año, deben ser angustiantes e incapacitantes para el individuo como para justificar la atención clínica y no se deben explican mejor por otro trastorno mental o por los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica. No se deben haber cumplido criterios para ningún trastorno psicótico.

Esta categoría se introdujo con el objetivo de desarrollar tratamientos para la prevención de los trastornos psicóticos. Sin embargo, su función como diagnóstico es objeto de debate. Por consiguiente, los síntomas prodrómicos y los signos de la psicosis se consideran pleiotrópicos y se relacionan con varios posibles resultados, entre ellos el desarrollo de trastornos no psicóticos, en lugar de ser exclusivos de los trastornos psicóticos. Así pues, el síndrome propuesto en el DSM-5 puede considerarse análogo al dolor torácico (una afección que requiere diagnóstico y tratamiento y que posiblemente indique un infarto de miocardio, pero también un signo de posible embolia pulmonar, neumotórax, ataque de pánico o reflujo gastroesofágico) en lugar de la hiperlipidemia (un factor de riesgo asintomático de infarto de miocardio).

Los criterios originales del EMAR requieren que una persona joven de entre 14 y 30 años de edad remitida por problemas de salud mental cumpla los criterios de uno o más de los siguientes grupos:(3,20,21)

1. El grupo APS: aquellos que han experimentado subumbral, APS positivo en el último año.
2. El grupo BLIPS (en inglés, brief limited psychotic symptom): aquellos que han experimentado episodios de síntomas psicoticos que no han durado más de una semana y han disminuido espontáneamente (es decir, sin tratamiento).
3. El grupo de factores de riesgo: los que tienen un familiar de primer grado con un trastorno psicótico o el paciente tiene un trastorno de personalidad esquizotípica además de una significativa disminución del funcionamiento o bajo funcionamiento crónico en el último año.

Se han desarrollado diferentes medidas de entrevista para evaluar las características del EMAR y determinar si las personas cumplen los criterios, principalmente, la Evaluación Integral del Estado Mental de Riesgo (CAARMS)(2) y la Entrevista Estructurada para Síntomas Prodromales (SIPS).

Dado que todos los criterios del EMAR se basan en la búsqueda de ayuda, se desconoce la prevalencia del EMAR en la población general.

Un concepto clave que surge es que, aunque las personas con características potencialmente prodrómicas corren un riesgo mucho mayor de padecer un trastorno psicótico (en la mayoría de los casos en un período relativamente breve), menos del 40% lo desarrollará realmente. El riesgo de transición a la psicosis en muestras de individuos EMAR ha variado entre los estudios, y los riesgos han disminuido en los últimos años. En un meta-análisis(24) de aproximadamente 2500 individuos EMAR, se demostró que había un riesgo medio (95% IC) de transición, independiente de los instrumentos psicométricos utilizados, del 18% (12%-25%) a los 6 meses de seguimiento, el 22% (17%-28%) a 1 año, el 29% (23%-36%) a 2 años, el 32% (24%-35%) a 3 años, y el 36% (30%-43%) después de 3 años. Es probable, por tanto, que exista un periodo crítico de transición a psicosis, que es mayor en los primeros meses. Esto puede tener implicaciones en su tratamiento, ya que los pacientes que hacen la transición presentan síntomas que repercuten en una peor calidad de vida.

Entre las posibles causas de la aparente disminución de los riesgos de transición figuran las siguientes: 1) el tratamiento de los pacientes EMAR que previene o retrasa la aparición de la psicosis; 2) un sesgo de tiempo de espera, es decir, la detección temprana que da lugar a transiciones que aparentemente ocurren más tarde; y 3) un efecto de dilución, es decir, más ‘falsos positivos’ que no corren realmente el riesgo, que son remitidos a los servicios de EMAR, posiblemente como resultado de que esos servicios y sus criterios de admisión sean más conocidos.

Las intervenciones preventivas en la psicosis son factibles y pueden ser eficaces. La mayoría de los ensayos indican ventajas clínicamente significativas del tratamiento focalizado (intervenciones psicológicas, psicofarmacológicas o neuroprotectoras) en comparación con los respectivos grupos de contraste. En un examen reciente(26) de la eficacia del tratamiento en el EMAR se llegó a la conclusión de que recibir tratamiento focalizado de servicios especializados se asociaba con un menor riesgo de psicosis a los 12 meses y a los 24 a 36 meses. Sin embargo, no se pueden hacer recomendaciones fiables sobre si las intervenciones psicosociales, como la terapia cognitivo-conductual (TCC); los agentes potencialmente neuroprotectores, como los ácidos grasos ω-3; o los agentes antipsicóticos son más eficaces para la prevención de la psicosis en los EMAR.