Síndrome De Capgras En Gestante Con Esquizofrenia: Reporte De Un Caso

Resumen

Se presenta el caso de una paciente de 29 años con síntomas prodrómicos de esquizofrenia a los 16 años, siendo diagnosticada de esquizofrenia paranoide a los 19 años, en tratamiento con antipsicóticos atípicos, con evolución tórpida por los constantes abandonos de tratamiento. Después de 11 años del primer brote psicótico la paciente empieza a desconocer a su madre y su hermano, aumentando la desorganización y la agresividad ya existente en la paciente.

El interés del caso presentado estriba en evidenciar las características del delirio de la paciente, las que coinciden con el síndrome de Capgras descrito en la literatura, asimismo nos permite observar la persistencia del delirio aun cuando se lleve un tratamiento antipsicótico adecuado, se discute además el tratamiento no farmacológico complementario en estos casos.

Introducción

Dentro de los síndromes de falsa identificación (SFI) se ha descrito 4 variantes , cuyas diferencias se encuentran en la presentación clínica de cada subtipo .Dentro de estas variantes se encuentra el síndrome de Capgras (SC), el síndrome de Frégoli, el síndrome de intermetamorfosis y el síndrome de los dobles subjetivos

Los SFI, entre ellos el síndrome de Capgras, puede estar relacionado con diversas patologías psiquiátricas y no psiquiátricas , dentro de las patologías psiquiátricas la más frecuente es la esquizofrenia paranoide, con menos frecuencia se puede encontrar en los trastornos del estado de ánimo y los trastornos mentales orgánicos, se ha descrito casos de SFI en patologías no psiquiátricas entre ellas enfermedades endocrinológicas como hipertiroidismo, diabetes mellitus, así como en déficit de vitamina b12, accidentes cerebrovasculares, demencias ,entre otras enfermedades , por lo que deben descartarse previamente si hay duda diagnóstica

El síndrome de Capgras, fue descrito por primera vez en 1923 en una paciente de 53 años con psicosis crónica . Este síndrome es el más frecuente de los SFI, presentándose en más del 4% de los pacientes con cuadros psicóticos.

En el síndrome de Capgras los pacientes mantienen conservada la capacidad de reconocimiento facial , en cambio hay un déficit en la capacidad de percibir familiaridad al ver algunos rostros con los cuales se tiene un lazo afectivo muy cercano, en los casos descritos se evidencia que en los pacientes casados o convivientes el doble principal es la pareja y en las personas solteras es un progenitor o un hermano.

Dentro de los síntomas psiquiátricos del SC se distinguen las ideas paranoides y los sentimientos de hostilidad hacia el sustituto, el paciente percibe al sustituto como una amenaza que busca perjudicarlo provocando rechazo en él , lo que podría desencadenar en violencia y agresiones culminado ocasionalmente en homicidio. 

Este síndrome puede tener una presentación crónica o transitoria, en ocasiones tiene una aparición fluctuante durante recaídas psicóticas o en situaciones donde los pacientes estén bajo mucho estrés. Se observa con más frecuencia en mujeres en una relación de 3:2 , no encontrándose diferencias entre edades.

Son numerosas las hipótesis que se han descrito alrededor de su etiopatogenia debido a la complejidad que lleva consigo un fenómeno cotidiano como es reconocer el rostro de una persona allegada. Los estudios de neuroimagen realizados sugieren una relación entre el síndrome de Capgras y las alteraciones en el hemisferio cerebral derecho, sobretodo en el área frontal y temporal, no habiéndose encontrado al momento una lesión específica

Respecto al tratamiento este tiene que ser individualizado y multidiscilpinario, realizándose una valoración integral de cada paciente . El tratamiento farmacológico incluye a los antipsicóticos atípicos como el tratamiento de elección. En el tratamiento no farmacológico se ha descrito el empleo de la terapia cognitivo conductual , potenciando de esta manera la acción de los fármacos antipsicóticos en el tratamiento de síntomas delirantes , ayudando al paciente a modificar creencias, por lo que aplicar esta técnica cognitivo conductual será indispensable, para ayudar al paciente a modificar y encontrar explicaciones más adaptativas que disminuirían los síntomas de angustia y de esta manera la frecuencia de las conductas agresivas que podrían presentarse hacia “el impostor” o “impostores”

Síndrome de capgras en gestante con esquzofrenia: reporte de un caso 

Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 29 años de edad, natural y procedente de Lima, soltera, con grado de instrucción secundaria completa, actualmente sin ocupación. Fue producto de un embarazo adolescente no deseado ni planificado, con evolución de la gestación y de parto vaginal institucional sin complicaciones aparentes. Recibió todas las inmunizaciones, fue llevada a controles de niño sano hasta los 3 años de edad, aparentemente sin ninguna alteración. Sin antecedentes patológicos físicos de importancia. Sin antecedentes de enfermedades psiquiátricas en la familia. Presenta único consumo de alcohol a los 14 años de edad. La familia la conforma el padre, de 57 años de edad y sano; madre, de 47 años edad y sana, hermana menor de 26 años de edad y sana; y hermano menos de 8 años de edad y sano.

Inició sintomatología psiquiátrica a los 16 años, probablemente síntomas prodrómicos de esquizofrenia, 1q2caracterizado por aislamiento, desgano, tendencia al llanto y cefalea, fue evaluada por psicólogo de centro de estudios y referida para atención por Psiquiatría.

A los 17 años, continuo con episodios recurrentes de cefalea, despreocupación por la higiene personal y aliño; fue evaluada en 2 hospitales de Lima, se le realizó una Resonancia Magnética Nuclear donde no se evidenció ninguna alteración que explique los síntomas. Un par de meses después, la paciente por primera vez “huyó de la casa”, encontrándosela 3 días después en Pucusana. Cuando la madre le preguntó por qué lo había hecho, la paciente refirió que se había confundido de carro y que quería ir a Huaraz originalmente.

A los 18 años la paciente continuaba con tendencia al llanto sin motivo aparente, soliloquios, disminuyó su aseo a una sola vez por semana, descuidó su aliño y comenzó a decirle a su madre frases como “¿ahora por qué no te mueres?, por la pista correrá tu sangre”. La madre comenta que durante este año fue la primera vez que la paciente cogió un cuchillo y la persiguió por la casa. Por este motivo la paciente fue llevada al INSM H. Delgado-H.N., en donde le indicaron “clonazepam, risperidona y biperideno”. La madre no recuerda las dosis de los medicamentos que tomó durante el mes siguiente ni el diagnóstico que tenía la paciente. Paciente continuaba escapando de casa, agresiva contra familiares, descuidando su aseo y aliño, por este motivo es llevada al Hospital H. Valdizán, en donde se le medicó con “clonazepam, Risperidona, Biperideno, y quetiapina”, la madre no recuerda las dosis. Con esta medicación, la cual fue tomada diariamente por un tiempo aproximado de 6 meses, mejoró la heteroagresividad en general, persistía pseudopercepciones auditivas comandatorias “mata a tu madre, vete de la casa”, heteroagresividad contra la madre, llegó a trabajar en “una tienda de manualidades de cerámica haciendo mandados”. Al sexto mes de tratamiento la paciente nuevamente volvió a huir de la casa y abandonó la medicación.

A los 19 años la paciente fue llevada al Hospital H. Valdizán por un episodio de agitación psicomotriz, en esta atención refiere le dijeron el diagnóstico de Esquizofrenia paranoide. Se le indicó medicación parenteral y continuar con medicación habitual, pero con dosis más altas. Esta medicación fue tomada diariamente por la paciente por un tiempo de 1 año. Durante este año la paciente persistía con alucinaciones auditivas, visuales y conductas inadecuadas como caminar por el techo de la casa de madrugada. La madre comenta que la paciente por momentos ayudaba en los quehaceres de la casa como cocinar o lavar las cosas.

A los 20 años la paciente continuaba amenazante con familiares, motivo por el cual vuelve a acudir al Hospital H. Valdizán, en donde se le “aumenta la dosis” de medicación habitual, con lo cual la paciente se vuelve menos irritable y agresiva. Se mostraba “más voluntariosa, se bañaba a diario, ayudaba en los quehaceres de la casa”. Además, disminuyó en frecuencia las alucinaciones auditivas y visuales, y soliloquios. Aparentemente siguió tomando su medicación por unos 2 a 3 meses, luego de los cuales vuelve a escapar de casa nuevamente interrumpiendo así la continuidad de su tratamiento.

Desde los 21 años hasta los 29 años, la paciente no quería acudir a sus controles en el Hospital Valdizán, de tal manera que a veces la tenían que llevar forzadamente. La madre comenta que cuando la paciente tomaba su medicación ayudaba con los quehaceres en el hogar. Durante estos años la paciente persistía con similar sintomatología de irritabilidad, soliloquios, alucinaciones auditivas, pero en menor frecuencia.

Cuatro meses antes del ingreso la paciente es llevada por su madre al Hospital Sergio Bernales, en donde el médico diagnóstica gestación de 4 semanas 4 días y suspende la medicación psiquiátrica (“Risperidona, quetiapina, clonazepam, biperideno”). Dicha medicación estaba siendo tomada de manera diaria por la paciente; no obstante, aún presentaba las ganas de querer escapar de su casa, refiriendo que sentía “como aburrida”, poco apetito e irritabilidad.

Tres meses antes del ingreso la paciente escapó de su casa unas 3 veces, retornando por sus propios medios a su hogar luego de 1-2 días. Es evaluada en Hospital de Sergio Bernales en donde le indicaron que no le podían dar medicación debido a la gestación. A fines de ese mes, es llevada por familiares a Huaraz, donde nuevamente se escapó por 4 días, fue encontrada al borde de la carretera, “inconsciente y golpeada”. Por este motivo fue llevada al Hospital de Caraz en donde fue atendida y dada de alta. Al retornar a Lima, la paciente continuó escapándose de casa, en esta ocasión por 4 días. Cuando retornó a su hogar la paciente desconocía a su madre, le decía “tú no eres mi madre, vete de la casa, yo me voy a quedar con mi papá. Mi madre es una mujer de cabello bonito, gringo; en cambio tú eres una señora vieja. Ya lárgate”. La paciente también desconocía a su hermano menor. Ella refería que “ese niño no es Frank (hermano), él es otro chiquito. Mi hermanito verdadero está perdido, voy a buscarlo”. Es por este motivo que la paciente solía salir de su casa y tocaba la puerta de sus vecinos “buscando” a su hermano. Estos dos hechos de desconocer a estos familiares se empezaron a presentar con más frecuencia con el transcurso de las semanas persistiendo hasta su hospitalización.

Dos meses antes del ingreso la paciente continuaba escapándose de su casa unas 5-6 veces aproximadamente. Además, refirió que escuchaba la voz de “Jehova”, que le daba órdenes de huir de su casa, además de alucinaciones visuales y conductas inadecuadas como desnudarse en el techo de su casa. En varias oportunidades se tiraba al piso y “hacía abdominales”, refiriendo que “no quería estar gorda”. Además, en una oportunidad amenazó con un cuchillo a su madre por la espalda, pero no llegó a agredirla, “solo la hincó”, esto debido a que aparentemente una voz se lo había indicado.

En el mes de su ingreso la paciente continuaba haciendo ejercicios en su casa a pesar de estar gestando. Se escapaba de casa frecuentemente hasta por 3 días, motivo por el cual perdía sus citas tanto para sus controles prenatales, como para sus controles por Psiquiatría en Hospital Sergio Bernales. Por este motivo paciente ingresa por Emergencias del INSM HD-HN en donde la paciente manifestaba escuchar voces. Se le indicó medicación ambulatoria con Haloperidol 10 mg VO 1D- 1N. Un día después de ser vista en emergencia, mientras su padre estaba preparando el desayuno, la paciente cogió un cuchillo y le realizó un corte, aparentemente superficial en la espalda; esto debido a que la paciente escuchó una voz que le dijo que su padre quería “abusar de ella y que lo tenía que matar”. Por este motivo, es traída nuevamente a la emergencia del INSM HD HN. Debido a “intento de homicidio y síntomas psicóticos activos” se decide su ingreso a la observación de emergencia.

Durante los 8 días que la paciente permaneció en emergencia, persistía con alucinaciones auditivas, refiriendo que “Jehová” le hablaba y le daba indicaciones. Además, decía que ella no estaba embarazada y que por este motivo tenía que hacer ejercicio para poder “bajar la barriga”. Continuaba desconociendo a familiares, refería que eran “otras personas desconocidas” y que le querían hacer daño. Además, negaba presentar alguna enfermedad. Cursó también con un cuadro de escabiosis para lo cual recibió tratamiento en emergencia.

Durante el primer mes de hospitalización (noviembre 2018), la paciente persistía desconociendo a sus familiares, refiriendo que eran desconocidos y que no sabía por qué venían a visitarla. La paciente continuaba con deseos de hacer ejercicios y por momentos decía que quería matar a su bebé. El día 22 de noviembre del 2018, se decide el cambio de antipsicótico de Risperidona a Olanzapina. La paciente cursó también con un cuadro de flujo vaginal maloliente asociado a prurito motivo por el cual se le inició tratamiento con Metronidazol y Clotrimazol en óvulos. La paciente además acudió durante este mes a su control prenatal en el servicio de Gineco-Obstetricia en el Hospital Cayetano Heredia, en donde se indicó que no había problemas con la gestación y también que se le programaría para una cesárea electiva a las 38 semanas. Durante el segundo mes de hospitalización (diciembre 2018), la paciente continuaba desconociendo a sus familiares. Indicó además que escuchaba voces, pero que habían disminuido “un poco” en frecuencia y que cuando las escuchaba le decían palabras como “gorda, mátate”, pero que ella decidía no hacerles caso. La paciente se encontraba más tranquila, se mostraba más colaboradora y participativa en las actividades programadas por el personal de enfermería. Hacia la mitad del mes, la paciente ya no intentaba realizar ejercicios físicos, reconocía que se encontraba gestando y que no podía realizar este tipo de actividades físicas. Durante este mes la paciente acudió además a su control prenatal en el Hospital Cayetano Heredia, en donde no se reportó alguna intercurrencia con la gestación. Durante su tercer mes de hospitalización (enero 2019), la paciente refiere que todavía persiste escuchando la “voz de Jehová” que por momentos le dicen que las personas que viven en su casa “no son sus padres ni sus hermanos”. La paciente reconoce por momentos a su madre, aunque aún persiste desconociendo a su padre y a sus hermanos, refiere que no sabe dónde estarán. La paciente además ha aumentado su apetito, reconoce que está gestando y refiere sentir los movimientos fetales frecuentemente. Ha acudido a sus controles prenatales en el Hospital Cayetano Heredia, donde se le realizó una última ecografía donde no evidencia ninguna alteración con el feto. Se le ha citado un nuevo control prenatal para el día 23/01/19.

Discusión

El delirio de Capgras o “ilusión de los dobles”, o ilusión de Sosias, es término psicopatológico que recibe su nombre gracias a Jean Marie Joseph Capgras y J. Reboul- Lachaux, los cuales introdujeron dicho término para describir el cuadro en el cual una persona tiene el firme convencimiento de que alguien de su entorno ha sido reemplazado por otra persona, usualmente un impostor. El convencimiento de esta idea puede llegar a ser tan sólida que resulta bastante complicado cambiarla, a pesar de que el paciente puede notar que la persona a la cual desconoce presenta características físicas similares o casi idénticas. En el Síndrome Capgras se preserva el reconocimiento facial de la otra persona, no obstante; ocurre una falla en el sentido de familiaridad con esta. Además, resulta ser altamente selectivo (familiares, amigos, etc.), dato que lo diferencia de otra alteración de origen neurológico, como la prosopagnosia.

En el caso presentado, se muestra a una paciente gestante de 29 años con el diagnóstico de esquizofrenia paranoide, que, dentro de sus manifestaciones clínicas, presenta un convencimiento de que tanto sus padres como sus hermanos no son realmente sus “familiares reales”. Al preguntársele por las características físicas y faciales de sus padres y hermanos, la paciente afirma que se asemejan bastante a estas personas, pero a pesar de ello son clasificados como “desconocidos” por la misma paciente, y que por ello “siente” que no son los reales. Este convencimiento de que no son sus verdaderos familiares persiste a pesar de los cuestionamientos que se le realizaron durante sus evaluaciones. Además, esta paciente, no especifica exactamente dónde estarían sus verdaderos padres y hermanos, refiriendo que probablemente se encuentren viviendo en otro lugar y la hayan dejado al cuidado de estas personas. Estos datos referidos por la paciente se asemejan a las características señaladas en el Síndrome de Capgras, que en este caso se encontraría formando parte de un trastorno psiquiátrico primario como lo es la Esquizofrenia. Similar al resto de síndrome delusionales de mala identificación, el Síndrome de Capgras, puede evidenciarse en otros trastornos, como los del estado de ánimo, demencias, epilepsias y también en trastornos de origen orgánico.

En el caso de los pacientes con esquizofrenia, el síndrome de Capgras puede presentarse a cualquier edad y en cualquier momento durante la evolución de la enfermedad, encontrándose una prevalencia de un 11% hasta un 15%. Por otro lado, en la población psiquiátrica general, la prevalencia de síndromes delusionales de mala identificación llega como máximo hasta un 1% y un 3% en pacientes internados en hospitales psiquiátricos. La paciente del caso presentado empieza a manifestar el cuadro delusional casi de manera aguda, luego de un evento de fuga de casa, persistiendo hasta la actualidad. Durante su hospitalización, luego del inicio del tratamiento antipsicótico, había días en los cuales la paciente refería que reconocía a su madre que la visitaba, sin embargo; en los días siguientes volvía a desconocerla. Con respecto a su padre y a sus hermanos no se evidenció ningún cambió con respecto al convencimiento de que ellos no eran los reales. Para tratar el síndrome de Capgras, se puede hacer uso de neurolépticos, en especial los atípicos, debido a su mejor tolerancia, no obstante; no se ha evidenciado que estos puedan ser más efectivos que los típicos. Se propone también el uso asociado de la terapia cognitivo conductual para este tipo de delusión, sin embargo; no se han publicado aún resultados con respecto al uso de este tipo de tratamiento. En el caso presentado, se utilizaron dos antipsicóticos atípicos en diferentes momentos, primero Risperidona y luego Olanzapina, principalmente para el tratamiento de la esquizofrenia, evidenciando una leve mejoría con respecto al cuadro delusivo luego de recibir tratamiento con el segundo antipsicótico. Pero esta mejoría fue de breve duración, posterior a ello, persistió el síndrome delusional así como el resto de síntomas psicóticos. Probablemente se podría asociar a este tratamiento farmacológico el uso de una terapia cognitivo conductual y ver en un futuro si es que esta asociación produce alguna mejora con respecto al cuadro delusivo. También podría considerarse una posibilidad, el uso de la terapia electroconvulsiva, como en el caso presentado por Rapinesi et al, en donde tras 6 terapias electroconvulsivas aplicadas a un paciente con un episodio de Sindrome de Capgras resistente a tratamiento, las delusiones pudieron resolverse. Esta terapia electroconvulsiva serviría no sólo para el tratamiento del cuadro delusivo, sino también para el tratamiento de la esquizofrenia en esta paciente gestante, la cual podría ser aplicada posterior al parto. Cabe mencionar que los síndrome delusionales de mala identificación, suelen tener un cursos fluctuante de desaparición luego de la remisión del trastorno comórbido y de reaparición durante recaídas; no obstante, es importante mencionar que estos síndromes delusionales suelen ser los que más persisten dentro de los síntomas psicóticos que presentan los pacientes con esquizofrenia.

Cabe mencionar como una característica de esta delusión, cuando se presenta dentro del contexto de una enfermedad psiquiátrica como la esquizofrenia, que puede existir un comportamiento agresivo, violento hacia la persona calificada como impostor. Estas conductas pueden llegar a manifestarse como agresiones de tipo verbal hasta agresiones físicas, pudiendo llegar, inclusive, hasta el homicidio, que en casos frecuentes pueden ser parricidios o infanticidios. Si bien es cierto que en el caso presentado, la paciente agredió a su progenitor debido a una alucinación auditiva comandatoria, referida por la misma paciente, es probable que a esto se le haya sumado el cuadro delusional y así se haya podido fortalecer de cierta manera la decisión de atacar a su padre. De cierto modo resulta importante identificar en los pacientes con un trastorno mental primario, como es el caso de la esquizofrenia, la presencia de este tipo delusión, ya que al hallarlo puede suponer un riesgo tanto para los familiares o los sujetos a los cuales se les desconoce, así como también para el propio paciente, más aún si se trata de una gestante.

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