Creencias Personales del Paciente según Fernando Cerveró

Introducción

La experiencia dolorosa en el ser humano puede llegar a ser muy compleja, afectando no solo la esfera física, sino también a otras como la psicológica, la emocional y la social. Existen diferentes tipos de dolor, pudiendo englobarse todos ellos dentro de dos categorías principales: dolor agudo y dolor crónico. Al tratarse de dos mecanismos diferentes, el abordaje también lo será.

La International Association for the Study of Pain (IASP) acuñó la siguiente definición de dolor: ‘El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o potencial en un tejido, o descrito en términos de dicho daño’. Eduardo Ibarra propuso actualizar y modificar esta definición para que no se tuvieran en cuenta únicamente los aspectos sintomáticos del dolor: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por sí misma” (Ibarra, 2006).

En el caso del dolor agudo, éste se interpreta como un síntoma de una patología, es temporal, y éste remite cuando remite la enfermedad.

El dolor crónico, que es aquel que se prolonga en el tiempo de manera excepcional, puede llegar a interpretarse como una enfermedad en sí mismo (Soriano y Monsalve, 2005), por lo que el enfoque terapéutico ha de ir más allá de lo sintomático y lo fisiológico abordándolo también desde un punto de vista emocional, social, y psicológico, tal y como sugirió George Engel a finales de la década de los 70, pasando así de un modelo biomédico a un modelo biopsicosocial (Ramos, 2015; Soucase, Monsalve y Soriano, 2005).

Debido a la gran discapacidad que puede llegar a causar el dolor crónico, para la Organización Mundial de la Salud (OMS) “el dolor crónico es una enfermedad y su tratamiento, un derecho humano”.

Cada vez hay más evidencia de que el sistema nervioso central (SNC) tiene una gran influencia en la instauración y perpetuación del dolor crónico activando o inhibiendo determinados mecanismos, por eso la perspectiva ha ido evolucionando para pasar de un modelo biomédico a un modelo biopsicosocial, y desarrollando teorías como la de la neuromatriz (Melzack, 1990; Moseley, 2003; Phillips y Clauw, 2011). Esto nos lleva hacia un enfoque multifactorial en el que se han de incluir otros puntos de vista como son el entorno social, factores psicológicos y emocionales e incluso la capacidad de afrontamiento hacia el dolor por parte de quien lo padece. (Soucase et al., 2005).

El dolor crónico puede clasificarse a su vez en dolor crónico primario y dolor crónico secundario. Será el dolor crónico primario el que genere por sí solo mayor discapacidad física y emocional (Treede et al., 2019), llegando a verse afectada un 20% de la población occidental por dolor crónico primario de origen musculoesquelético (Galán-Martín, Montero-Cuadrado, Lluch-Girbes y Coca-López, 2019) y siendo el dolor crónico de origen lumbar la primera causa de discapacidad a nivel global (Palsson et al., 2019).

Debido a la alta incidencia de casos presentados por dolor crónico de origen lumbar esta casuística se muestra dentro de las más estudiadas, ya sea el dolor crónico lumbar de origen secundario como puede ser el provocado por cirugías, enfermedades crónicas o sistémicas, embarazos …, o el dolor crónico lumbar primario o inespecífico, que es aquel que no tiene una causa identificable y sobre el que juegan un papel trascendental los factores psicoemocionales y sociales.

Para identificar un dolor lumbar crónico como un dolor inespecífico se necesita descartar cualquier otro origen subyacente, para lo que habrá que reconocer posibles estructuras causantes de dolor lumbar como los discos y articulaciones intervertebrales, tejidos blandos como ligamentos, músculos y fascias y los nervios raquídeos y sus raíces. Las dos primeras junto con la afectación de la articulación sacroilíaca son las causas más frecuentes de dolor en el segmento lumbar. La exploración de todas esas estructuras determinará si existe o no una lesión primaria causante de dolor (Insausti, 2009). (criterios de exclusión)

A la vista del impacto que ocasiona el padecimiento del dolor crónico en la sociedad, teniendo en cuenta el nuevo enfoque biopsicosocial y todas las dimensiones humanas a las que afecta, parece justificado el estudio tanto de los atributos psicoemocionales (creencias, afrontamiento, catastrofismo, kinesiofobia) de la persona que padece el dolor como de las relaciones sociales con su entorno (apoyo, consejo, homofilia) para enfocar de la manera más correcta y eficaz el procedimiento terapéutico.

“El alivio del dolor, a través del estudio y desarrollo de nuevas y mejores terapias, es probablemente la actividad más ineludible que el personal sanitario debe realizar”.

Fernando Cerveró, médico y expresidente de la IASP

La esfera psicoemocional se apoyará fuertemente en las creencias del paciente, estas creencias determinarán la evocación del dolor y la eficacia de la terapia. Se pueden clasificar desde las más generales como son las creencias de fe o filosóficas y la predisposición según el carácter de la persona, hasta otras altamente específicas como pueden ser las implícitas al dolor como el origen y diagnóstico del mismo y su tratamiento. Las creencias relacionadas con la experiencia dolorosa determinarán el enfoque del paciente para atajar el dolor e influirán tanto en el estado emocional como en la sensación del dolor (Carolina, Cifuentes, Ramírez, y Betancurt, 2018; López, Esteve, Anarte, Camacho, y Ramírez, 2001; Martel y Ortiz, 2003).

En función de las creencias, la evolución y/o perpetuación del dolor van a depender, en gran medida, de las estrategias de afrontamiento. Según diversos autores, el afrontamiento es el tipo de respuesta dirigida ante un desafío que afecta a nuestro estado biopsicosocial indistintamente de si es acertada o no, y estas estrategias dependerán de la valoración que se haga de la circunstancia concreta y de los medios o tácticas de los que se disponga (Martel et al., 2003; Peres, 2010).

El ser humano tendrá diferentes tipos de estrategias de afrontamiento hacia el dolor. Por un lado, estarán las estrategias de afrontamiento activo, que son aquellas en las que se planta cara al dolor con la intención de que no afecte a la calidad de vida del paciente tomando medidas frente al dolor para tener el control sobre él, y por otro lado encontraremos las estrategias de afrontamiento pasivo, en las que el paciente se encuentra sometido por el dolor, no hace nada para evadirlo, de tal modo que afecta a la calidad de vida del paciente, a sus actividades de la vida diaria y a su estado psicoemocional, desencadenando trastornos ansioso-depresivos, miedo y cambios en su estado de ánimo.

Según diferentes estudios, las estrategias más utilizadas para afrontar el dolor son el uso de fármacos, el ejercicio activo y el trabajo cognitivo-conductual, por este orden, siendo menor el porcentaje de aquellas personas que decidieron apoyarse en actos de fe y en el sedentarismo (Martel et al., 2003; Peres, 2010).

Dentro de las estrategias de afrontamiento pasivo, conocidas también como estrategias desadaptativas, encontramos el catastrofismo. Éste se traduce en pensamientos y creencias negativas y anticipación de los hechos futuros, lo que conlleva mayor dolor y una caída del estado psicoemocional, que a su vez culmina en más discapacidad y por tanto una peor calidad de vida (Peres, 2010). Asociando el catastrofismo al dolor crónico de origen lumbar, y a estrategias desadaptativas como el miedo, obtenemos otra nueva variable, la kinesiofobia, que literalmente significa miedo a realizar movimiento. Esta situación se relaciona con el nivel cultural, la discapacidad que provoque el dolor lumbar y con la estabilidad emocional (Bilgin, Cetin, Karakaya, y Kose, 2019), y puede dividirse en dos fases, la primera de ellas es la fase de evitación del movimiento, pudiendo mostrarse como una evitación del movimiento que produce el dolor hasta llegar a evitar el desempeño de las actividades laborales y sociofamiliares. En una segunda fase, lo que ocurre es un estado de alerta en cuanto a las percepciones corporales, lo que va a aumentar la sensación dolorosa (Picavet, Vlaeyen y Schouten, 2002).

Todos estos atributos psicosociales pueden verse influenciados por las relaciones con el entorno social del paciente. Las estrategias de afrontamiento del individuo y su adaptación al dolor crónico van a depender del apoyo social recibido, ya que este apoyo determinará el componente emocional, que repercutirá directamente en la percepción del dolor (Smite, Rudzite y Ancane, 2012).

La inestabilidad emocional en individuos que sufren dolor crónico facilita la experimentación de vivencias negativas que impiden un correcto manejo del dolor, por lo que necesitarán un apoyo específico que fomente los ajustes necesarios para controlarlo (Maestre, y Esteve, 2013).

Las alteraciones emocionales más frecuentes en personas que padecen dolor crónico y más especialmente dolor crónico de origen lumbar son la ansiedad y la depresión, lo que motiva un aislamiento social, problemas personales y laborales, y en definitiva una menor calidad de vida.

El apoyo social ofrece efectos beneficiosos a los individuos que padecen dolor crónico, disminuyendo la ansiedad y depresión y consiguiendo que el dolor sea menos intenso. Se ha observado que las personas con un mayor apoyo son capaces de realizar mejores ajustes frente al dolor (López-Martínez, Esteve-Zarazaga y Ramírez-Maestre, 2008). Tanto es así que el nivel de apoyo social recibido puede influir en la correcta realización de los distintos tratamientos, la velocidad y la probabilidad de éxito de los mismos para minimizar el dolor (Oraison y Kennedy, 2019).

La percepción por parte del individuo de un apoyo social sólido predispondrá que aumente la participación en las actividades comunitarias mejorando su calidad de vida, algo que debe de tenerse en cuenta durante todo el tratamiento.

Atendiendo a todos estos factores se considera la necesidad de utilizar una herramienta que permita estudiar las relaciones del individuo con su entorno socio-personal. El instrumento más apropiado será el estudio mediante análisis de redes sociales que proporcionará información variada al respecto, desde el apoyo y el consejo recibido, cómo influirá éste en las creencias del sujeto y por tanto en las estrategias de afrontamiento frente al dolor e incluso en el estudio de actitudes como la homofilia conductual, entendiendo ésta como la facilidad de determinadas personas a relacionarse con otras que son similares a ellas en cuestiones de educación, creencias, clase social, etc.

Conociendo el comportamiento de las redes sociales se podrá correlacionar la influencia del consejo recibido tanto por las redes sociales personales como por las redes sociales profesionales/sanitarias y cual será la respuesta del individuo ante los diferentes tipos de consejo.

Bibliografía

1. Bilgin, S., Cetin, H., Karakaya, J., y Kose, N. (2019). Multivariate analysis of risk factors predisposing to kinesiophobia in persons with chronic low back and neck pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 1–7. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2019.02.009
2. Carolina, D., Cifuentes, T., Ramírez, D. C., y Betancurt, L. N. (16 de noviembre de 2017). Creencias y calidad de vida en el dolor crónico. Textos y Sentidos, 17, 33-58.
3. Galán-Martín, M. A., Montero-Cuadrado, F., Lluch-Girbes, E., Coca-López, M. C., Mayo-Iscar, A., y Cuesta-Vargas, A. (2019). Pain neuroscience education and physical exercise for patients with chronic spinal pain in primary healthcare: a randomized trial protocol. BMC Musculoskeletal Disorders, 20(1):505, 1–11. https://doi.org/10.1186/s12891-019-2889-1
4. Ibarra, E. (2006). Una nueva definición de “dolor”. Un imperativo de nuestros días. Revista de La Sociedad Española Del Dolor, 13(2), 65–72.
5. Insausti Valdivia, J. (2009). Lumbalgia inespecífica: en busca del origen del dolor. Reumatologia Clínica, 5(S2), 19–26. https://doi.org/10.1016/j.reuma.2009.04.002
6. López Jauregui, A., Esteve Zarazaga, R., Anarte Ortiz, M., Camacho Martel, L., y Ramírez, C. (2001). El rol de las cogniciones en la molulación del dolor: evaluación de las creencias en pacientes con dolor crónico. Revista Española de Neuropsicología, 3(4), 46–62.
7. López-Martínez, A. E., Esteve-Zarazaga, R., y Ramírez-Maestre, C. (2008). Perceived Social Support and Coping Responses Are Independent Variables Explaining Pain Adjustment Among Chronic Pain Patients. Journal of Pain, 9(4), 373–379. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2007.12.002
8. Martel, L. C., y Ortiz, M. T. A. (2003). Creencias, afrontamiento y estado de ánimo deprimido en pacientes con dolor crónico. Psicothema, 15(3), 464–470.
9. Melzack, R. (1990). Phantom limbs and the concept of a neuromatrix. Trends in Neurosciences, 13(3), 88–92. https://doi.org/10.1016/0166-2236(90)90179-E
10. Moseley, G. L. (2003). A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy, 8(3), 130–140. https://doi.org/10.1016/S1356-689X(03)00051-1
11. Oraison, H. M., y Kennedy, G. A. (2019). The effect of social support in chronic back pain: number of treatment sessions and reported level of disability. Disability and Rehabilitation, 0(0), 1–6. https://doi.org/10.1080/09638288.2019.1668969
12. Palsson, T. S., Gibson, W., Darlow, B., Bunzli, S., Lehman, G., Rabey, M., … Travers, M. (2019). Changing the narrative in diagnosis and management of pain in the sacroiliac joint area. Physical Therapy, 99(11), 1511–1519. https://doi.org/10.1093/ptj/pzz108
13. Peres, M. F. P., y Lucchetti, G. (2010). Coping strategies in chronic pain. Current Pain and Headache Reports, 14(5), 331–338. https://doi.org/10.1007/s11916-010-0137-3
14. Philips, K, y Claw, D. (2011). Central pain mechanisms in chronic pain states – maybe it is all in their head. Best Practice & Research: Clinical Rheumatology, 25(2), 141–154. https://doi.org/10.1016/j.berh.2011.02.005
15. Picavet, H. S. J., Vlaeyen, J. W. S., y Schouten, J. S. A. G. (2002). Pain catastrophizing and kinesiophobia: Predictors of chronic low back pain. American Journal of Epidemiology, 156(11), 1028–1034. https://doi.org/10.1093/aje/kwf136
16. Ramírez-Maestre, C., y Esteve, R. (2013). Disposition and adjustment to chronic pain topical collection on psychiatric management of pain. Current Pain and Headache Reports, 17(3). https://doi.org/10.1007/s11916-012-0312-9
17. Ramos Pozón, S. (2015). Una propuesta de actualización del modelo bio-psico-social para ser aplicado a la esquizofrenia. Revista de La Asociación Española de Neuropsiquiatría, 35(127), 511–526. https://doi.org/10.4321/s0211-57352015000300005
18. Smite, D., Rudzite, I., y Ancane, G. (2012). Sense of social support in chonic pain patients. SHS Web of Conferences, 2, (30). 1-6. https://doi.org/10.1051/shsconf/20120200030
19. Soriano, J., & Monsalve, V. (2005). El afrontamiento del dolor crónico. Boletín de Psicología, (84), 91–108.
20. Soucase B, Monsalve V, S. J. (2005). Afrontamiento del dolor crónico: el papel de las variables de valoración y estrategias de afrontamiento en la predicción de la ansiedad y la depresión en una muestra de pacientes con dolor crónico. Revista de La Sociedad Española Del Dolor, 12(1), 8–16. Recuperado de http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v12n1/nota2.pdf%0Apapers3://publication/uuid/AFC0BA29-F55E-46D4-B5E9-9BA099985387
21. Treede, R. D., Rief, W., Barke, A., Aziz, Q., Bennett, M. I., Benoliel, R., … Wang, S. J. (2019). Chronic pain as a symptom or a disease: The IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain, 160(1), 19–27. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001384