Psicodrama, Terapia En El Trauma Y Estrés Postraumatico
Introducción
El psicodrama (PD) es un tipo de psicoterapia fundamentada en el teatro, la psicología y la sociología, creada por Jacob Levy Moreno en 1921 y que consiste en la dramatización de los conflictos psicológicos del paciente. Es una modalidad en formato grupal, centrada en la escenificación y representación de situaciones reales o imaginarias con el objetivo de que los pacientes se den cuenta de sus propios pensamientos, sentimientos y conductas. Cada sesión comprende: tres contextos (el social, el grupal y el dramático); cinco instrumentos (protagonistas, escenario, ego-auxiliar, director y audiencia) y tres fases (calentamiento, acción y comentarios). Utiliza técnicas como el juego de rol en el cual el paciente representa a una persona u objeto que es problemático para este. Dentro de otras técnicas principales,
Este tipo de psicoterapia puede ser utilizado para el manejo de depresión, trastorno de ansiedad, duelo, fobias, trastornos de la conducta alimentaria, entre otras aplicaciones clínicas. Un campo en el que se ha empleado, es para tratar el trauma y el trastorno de estrés postraumático (4). El trauma psicológico se considera como el resultado de haber estado expuesto a un evento estresante de características amenazantes, que puede generar malestar psíquico en las personas afectadas. Una de las secuelas más severas es el trastorno de estrés postraumático (TEPT) que se desarrolla aproximadamente en el 14% de los casos, siendo más intenso en las situaciones traumáticas producidas por terceros como la guerra, terrorismo, delincuencia, el abuso sexual, etc.
Desarrollo.
El TEPT se caracteriza por una constelación de síntomas tras la exposición a uno o varios eventos potencialmente amenazante para la vida, en los cuales se presentan recuerdos intrusivos, conductas de evitación, hiperactividad autonómica, trastornos del sueño, alteraciones del estado de ánimo y cogniciones negativas relacionadas con el suceso traumático (7). El TEPT tiene una prevalencia a lo largo de la vida alrededor del 1.3 al 12%, de acuerdo con el contexto social y el país de residencia. Las situaciones más frecuentemente reportadas como traumáticas son los accidentes, el abuso físico y sexual .
Debido a la severidad de la sintomatología, este trastorno se correlaciona con un grado considerable de discapacidad que puede perdurar por años. Las guías actuales recomiendan la terapia cognitivo-conductual enfocada en el trauma como la primera línea de tratamiento e incluyen la exposición prolongada, terapia de procesamiento cognitivo, desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares (EMDR por sus siglas en inglés).
Sin embargo, la tasa de fracaso y abandono de estas terapias es alta, por lo que las modalidades alternativas como el psicodrama, podrían ser de utilidad al favorecer el manejo del trauma a través de procesos sensoriales. Por este motivo, el presente estudio pretende revisar la evidencia existente en la literatura científica, respecto a la utilidad del psicodrama como terapia para el manejo del trauma psicológico (TP) y el estrés postraumático.
Metodología
Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica con el objetivo de evaluar la efectividad al psicodrama en pacientes con trauma psicológico, trastorno por estrés agudo y TEPT.
Estrategia de búsqueda
La búsqueda bibliográfica se hizo entre los meses de febrero y abril de 2019 en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central, Scopus, LILACS y Ovid. Para aumentar el alcance de la búsqueda, se incluyeron también estudios encontrados a partir de la búsqueda secundaria en las referencias de los estudios incluidos.
Las bases de datos fueron exploradas utilizando una combinación de los siguientes términos MeSH “psychodrama”, “role playing”, “psychological trauma”, “stress disorders, traumatic acute”, “stress disorders, post-traumatic”. También se usaron los siguientes términos DeCS en español “psicodrama”, “desempeño de papel”, “trauma psicológico”, “trastorno por estrés postraumático” y “trastorno de estrés traumático agudo” para la búsqueda en LILACS.
Criterios de selección de estudios
Se incluyeron revisiones sistemáticas de la literatura, meta-análisis, ensayos clínicos aleatorios, cuasialeatorios y estudios obsevacionales que evaluaran la respuesta a la intervención. Los realizados en sujetos de cualquier edad, con diagnósticos de trastorno estrés postraumático, estrés agudo o trauma psicológico, a quienes se haya implementado una intervención con base en técnicas de psicodrama y que fueran publicados en inglés, español y portugués. Los estudios tenían que haber sido publicados antes de abril de 2019. Se excluyeron reportes de caso y aquellos estudios en los que no había claridad en los criterios de inclusión o que tenían datos insuficientes.
Selección de los estudios, recopilación de datos y análisis
Dos revisores examinaron todos los títulos y los resúmenes de los artículos recuperados según los criterios de selección de forma independiente. Luego, se discutieron los artículos y en aquellos en los que se presentaron dudas se eligieron en los que se alcanzó consenso. Los dos revisores realizaron extracción de los datos de interés de los estudios incluidos utilizando formularios normalizados ad hoc. Toda la recolección de datos fue doble e independiente. Uno de los revisores introdujo los datos de los formularios en hojas de cálculo. Si, al hacer esto, el revisor encontraba alguna discrepancia entre su información y la del otro revisor, entonces se llegaba a un consenso revisando el artículo original.
Se identificaron un total de 324 artículos en la búsqueda sistemática, de los cuales se incluyeron 215 para revisión de acuerdo al título y resumen. Se seleccionaron 21 estudios para su revisión de texto completo y de estos se escogieron los 14 que cumplían los criterios de inclusión para el estudio.Los estudios encontrados tuvieron un intervalo de publicación desde 1990 hasta la actualidad. Más de la mitad estos fueron realizados en niños y solo cuatro fueron en personas mayores de 40 años.
Seis de los artículos incluyeron pacientes que tuvieron diagnóstico clínico de TEPT. El resto de investigaciones incluyeron personas que habían estado expuestos a trauma (abuso sexual y físico, muerte de familiar, suicidio de familiares, eventos traumáticos durante la guerra) sin tener el diagnóstico de TEPT. Además, una de las publicaciones se realizó en personas sanas con ansiedad para buscar la representación emocional de lo que significa el concepto “aniquilador de la muerte”. Los otros trastornos que acompañaban al TEPT en el grupo intervenido incluían: trastornos de ansiedad, disociativos y somatomorfos.
Discusión
El objetivo principal de esta revisión sistemática fue evaluar la eficacia de las intervenciones basadas en psicodrama para el tratamiento de reacciones ante el estrés agudo o crónico, específicamente el TEPT. Con los resultados se puede concluir que los estudios fueron de bajo nivel de evidencia para el uso de esta intervención en el tratamiento de las reacciones ante el trauma.
El TEPT es la patología mental más grave asociada a la exposición ante eventos traumáticos. Las intervenciones se han basado en disminuir los síntomas, evitar la disociación, promover mecanismos adaptativos de afrontamiento, aumentar la sensación de seguridad; y se han utilizado estrategias farmacológicas e intervenciones psicoterapéuticas enfocadas en el trauma como las terapia cognitivo conductual y desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares. Además, se han postulado otras terapias alternativas como el psicodrama, sin una evidencia consistente .
Aunque el psicodrama es una intervención conocida desde 1921, pocos estudios han sido realizados y publicados, pero con limitaciones metodológicas (26), como el tamaño de la muestra, que no tengan un periodo de seguimiento adecuado, que no sean aleatorizados, que no tengan comparador y han estado acompañados de otros tipos de psicoterapia . Por lo tanto, será necesario que se diseñen investigaciones con mayor rigurosidad metodológica para poder definir con aceptable evidencia la utilidad de este tipo de terapia. Sería recomendable que las próximas investigaciones incluyan aleatorización, que demuestren las habilidades técnicas del terapeuta, seguimiento a largo plazo, reportaje de la adherencia, situaciones adversas y tolerabilidad del tratamiento. Es importante evaluar el psicodrama sin ninguna otra intervención acompañante, lo que ayudaría a definir con mayor precisión el impacto real de la misma.
El número de individuos intervenidos en cada estudio fue muy bajo, excepto en un metaanálisis (N= 144), lo que corrobora el hecho de que existe poca evidencia del efecto del psicodrama para reacciones emocionales ante eventos estresantes . Aunque el psicodrama desarrollado por Moreno tiene técnicas muy específicas, la mayoría de los estudios no utilizaron las mismas herramientas psicodramáticas de forma sistemática. Esto refuerza la necesidad de homogeneizar dichas técnicas para que los estudios sean comparables.
Más de la mitad de las publicaciones fueron realizados en niños y solo cuatro se hicieron en personas mayores de 40 años, lo que demuestra que las investigaciones se han centrado en el grupo etareo de menores de edad y sería necesario extrapolarlo a grupos de adultos.
En cuanto a los resultados, aclarando que no se encontraron escalas objetivas previas y posteriores a las intervenciones, algunos de los estudios concluyeron que no había cambios significativos de la sintomatología en las personas intervenidas. Dos de los estudios mostraron resultados contradictorios y los demás estudios reportaron que el tratamiento podía mejor los síntomas ante el trauma y algunos otros síntomas asociados, sin cuantificar específicamente estos cambios.
Con base a los hallazgos de esta revisión sistemática, se refuerza la idea de que existen múltiples barreras que impiden llegar a una evidencia fuerte sobre el efecto del psicodrama en el tratamiento de los síntomas ante el trauma (30).
Por las particularidades específicas de esta intervención donde se conjugan elementos artísticos, conceptuales, médicos (31), se hace necesario homogeneizar las variables para determinar su real efectividad. Sin embargo, en estos estudios se sugiere un discreto efecto potencial para tratar los síntomas generados por el trauma.
Conclusiones.
En esta revisión sistemática no se encontró evidencia de la respuesta a la intervención psicoterapeutica con base al psicodrama ante los síntomas de estrés posterior al trauma. Esta técnica puede ser útil en algunos casos, pero siembre se requieren tratamientos coadyuvantes y ha sido más estudiada en niños y adolescentes. Sin embargo, se deben realizar investigaciones con diseño metodológico más riguroso, para conocer el impacto real de esta técnica psicoterapéutica ante los síntomas ante el trauma.
